IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 與某些藥房簽有合約，這些合約符合或超過 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 針對您所在地區的藥房服務管道所設定的規定。IEHP DualChoice 網絡內有超過 700 家藥房。IEHP DualChoice 的網絡醫療服務提供者必須遵守由加州政府所制定的藥房執業最低標準。
處方藥
IEHP DualChoice 有承保哪些處方藥？
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 有一份《承保藥物清單》，稱為《處方集》。《承保藥物清單》說明了哪些 D 部分處方藥屬於 IEHP DualChoice 的承保範圍。該清單中的藥物是由本計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選出。該清單必須符合 Medicare 所設定的規定。Medicare 已批准
IEHP DualChoice 的《處方集》。
透過下方文件尋找承保藥物：
IEHP DualChoice 有與哪些藥房簽約？
我們的 IEHP DualChoice (HMO D-SNP)《醫療服務提供者與藥房名錄》將會為您提供完整的網絡藥房清單 – 這是指已同意為本計劃會員發配承保處方藥的所有藥房。
一般而言，除非是非慣例情況，否則您必須透過計劃醫療服務提供者取得所有例行護理並透過網絡藥房取得處方藥福利，藥量限制和約束規定可能適用。
以上不是完整清單。本福利資訊僅為簡短摘要，並非完整的福利說明。限制、共付額及約束規定可能適用。處方藥共付額可能會根據您所獲得的額外補助金額而異。福利和共付額可能會在每年的 1 月 1 日變更。《承保藥物清單》及藥房和醫療服務提供者網絡可能會在一年當中變更。在我們進行會對您造成影響的變更之前，我們將會寄通知給您。如需更多資訊，請致電與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡或參閱因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《會員手冊》更新日期：2024 年 1 月 3 日。
- 2023 年因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《提供者和藥房名錄》(PDF)（更新日期：2023 年 10 月 30 日）
- 2024 年因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《提供者和藥房名錄》(PDF)(最后更新时间：2023 年 10 月 11 日)
檢視 PDF 檔案需用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或更高版本。點擊此處下載免費版本。點擊此連結將離開因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice) 網站。
如果您沒有 IEHP DualChoice《醫療服務提供者與藥房名錄》，您可向 IEHP DualChoice 會員服務部索取一份。您可隨時致電與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡以取得與藥房網絡變更有關的最新資訊。請致電 1-877-273-IEHP (4347)，服務時間為每週 7 天 (包括假日)，太平洋標準時間 (PST) 上午 8 時至晚上 8 時。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347。您也可搜尋網上《醫療服務提供者與藥房名錄》以查看最新資訊。
網絡外承保
一般而言，僅有當您無法使用網絡藥房時，IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 才會承保在網絡外藥房所領取的藥物。以下是我們將會承保在網絡外藥房所領取之處方藥的情況：
- 如果我因為醫療急診而需要使用處方藥該怎麼辦？
如果處方藥是與醫療急診或緊急需求照顧的護理有關，則我們將會承保在網絡外藥房所領取的處方藥。在此情況下，當您領取處方藥時，您將需支付全額費用 (而非只是支付共付額)。您可提交紙本版的理賠申請表，以要求我們針對我們的分攤費用為您提供補償。如欲瞭解如何提交紙本版的理賠申請表，請參閱下述紙本版理賠流程。
- 在旅行或離開計劃服務區域時獲得承保
如果您有定期服用處方藥且您即將外出旅行，請務必在離開之前檢查您的藥量。在可能的情況下，請攜帶您所需的所有藥物。您可能可以透過我們的網絡郵購藥房服務或透過有提供延長藥量的零售網絡藥房事先訂購您的處方藥。
如果您是在美國境內旅行，但在本計劃的服務區域外，且您生病、處方藥遺失或用完了，則我們將會承保您在網絡外藥房所領取的處方藥，但前提是您有遵守本文件中所述的所有其他承保規定且當地沒有網絡藥房可以提供服務。在此情況下，當您領取處方藥時，您將需支付全額費用 (而非只是支付共付額)。您可提交理賠申請表，以要求我們針對我們的分攤費用為您提供補償。如欲瞭解如何提交紙本版的理賠申請表，請參閱下述紙本版理賠流程。
在網絡外藥房領取處方藥之前，請先致電與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡，以確認您旅行的地區是否有網絡藥房。如果該地區沒有網絡藥房，IEHP DualChoice 會員服務部可能可以為您安排透過網絡外藥房領取處方藥。
我們無法給付在美國境外的藥房所領取的任何處方藥，即便是為了醫療急診所需也一樣。
- 如果您在計劃的服務區域外緊急需要護理該怎麼辦？
當您在服務區域外且無法透過網絡醫療服務提供者取得護理時，本計劃將會承保您透過任何醫療服務提供者所取得的緊急需求照顧。如果您在美國境外接受護理，本計劃將不會承保緊急需求照顧或任何其他護理。
- 您在前往網絡外藥房時可以獲得處方藥承保的其他狀況
- 如果下列至少其中一項情況適用，則我們將會承保您在網絡外藥房領取的處方藥：
- 如果您因為在合理的開車距離範圍內均沒有提供 24 小時服務的網絡藥房，因而無法在本計劃的服務區域內及時取得承保藥物。
- 如果您試圖領取在合格網絡零售藥房或郵購藥房通常沒有存貨的承保處方藥 (這些藥物包括罕見疾病藥物或其他專科藥物)。在這些情況下，請先向 IEHP DualChoice 會員服務部洽詢以確認附近是否有網絡藥房。
- 您該如何向本計劃申請補償？
如果您必須使用網絡外藥房，則當您領取處方藥時，您通常需要支付全額費用 (而非支付您平常的分攤費用)。您可要求我們針對 IEHP DualChoice's 的分攤費用為您提供補償。請寄送您的給付要求給我們，連同您的帳單以及任何您已付款的證明文件。我們建議您將帳單和收據影印下來以供您做紀錄。請將您的給付要求連同任何帳單或收據郵寄至下列地址給我們：
IEHP DualChoice
P.O. Box 4259
Rancho Cucamonga, CA 91729-4259
您必須在您接受服務或獲得用品或藥物當日起的 1 年內向我們提交理賠。如果您有任何疑問，請務必與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡。如果您不確定自己應支付哪些費用，或者您收到帳單但不知道該怎麼處理這些帳單，我們可以提供協助。如果您想向我們提供與您已寄送給我們之給付要求有關的更多資訊，您也可以致電。
請查閱因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《會員手冊》（更新日期：2024 年 1 月 3 日）第 7 章及第 9 章，了解如何向本計劃申請退款。
IEHP DualChoice 的《處方集》變更
IEHP DualChoice《處方集》包含屬於第一線治療的各種藥物 (在發生適應症時應先使用的藥物)。IEHP DualChoice 藉由審查新藥物的療效（有效程度）和安全性（安全程度）、比較新藥物和現有藥物，並根據臨床證據擬定臨床診療準則來持續擬定和維持《處方集》。
有時候 (在福利年度期間)，IEHP DualChoice 可能會根據新的臨床證據和產品在市場上的提供狀況來修訂 (新增或移除藥物) 《處方集》。所有變更均會由一群目前執業中的特定醫療服務提供者與藥劑師團體進行審查及批准。
IEHP DualChoice 將會在從 D 部分《處方集》中移除 D 部分藥物之前向 IEHP DualChoice 的會員提供通知。如有與事先授權、藥量限制、階段療法或藥物移至更高分攤費用層級有關的任何變更，我們也會提供通知。
如果 IEHP DualChoice 移除某項承保 D 部分藥物或對 IEHP DualChoice《處方集》進行任何變更，我們將會在 IEHP DualChoice《處方集》變更生效日期之前至少提前三十 (30) 天在 IEHP DualChoice 的網站上公布《處方集》的變更內容並通知受到影響的會員。然而，如果美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 認為我們《處方集》中的某項藥物不安全或藥物的製造商將該藥物從市場上下架，則我們會立即將該藥物從《處方集》中刪除。
某些藥物清單的變更將會即刻生效。例如：
- 有新的普通藥可供使用。有時候，有較便宜的新藥上市，且該藥物和目前藥物清單上的藥物同樣有效。當發生該情況時，我們可能會移除現有的藥物，但您需為新藥物支付的費用將會維持不變或者將會降低。當我們新增新的普通藥時，我們也可能會決定保留清單上的現有藥物，但變更該藥物的承保規定或限制。
- 在進行此變更之前，我們可能不會告知您，但我們將會寄送資訊給您，說明我們所進行的一項或多項具體變更內容
- 您或您的醫療服務提供者可要求我們針對這些變更進行「例外處理」。我們將會寄通知給您，說明您可採取哪些步驟來申請例外處理。請參閱《會員手冊》的第 9 章 (如果您有問題或想提出投訴 [承保決定、上訴、投訴] 該怎麼辦)，以瞭解與例外處理有關的更多資訊。
藥物被從市場上下架。如果美國食品藥物管理局 (FDA) 表示您正在服用的某項藥物不安全，或者藥物的製造商將該藥物從市場上下架，我們會將該藥物從藥物清單中移除。如果您目前正在服用該藥物，我們將會通知您。您的醫療服務提供者也會知道此項變更。您的醫療服務提供者可與您一起尋找適用於您病症的其他藥物。
我們可能會進行會對您所服用之藥物造成影響的其他變更。
我們將會事先告知您有關這些藥物清單的其他變更。如果發生下列情況，即可能會發生這些變更：
- 美國食品藥物管理局 (FDA) 提供新的指南或者有與藥物有關的新臨床準則。
- 我們新增不是新上市的普通藥並
- 取代目前列於藥物清單中的品牌藥或
- 變更品牌藥的承保規定或限制。
當發生此類變更時，我們將會在針對藥物清單進行變更前至少提早 30 天通知您，或者在您要求續配藥物時通知您。這將讓您有時間可以向醫生或其他處方師諮詢。醫生或處方師可協助您決定藥物清單中是否有您可以改為服用的類似藥物，或者是否應申請例外處理。然後您可以
- 在藥物清單變更之前取得該藥物 31 天的藥量；或
- 針對這些變更申請例外處理。如欲瞭解更多有關申請例外處理的資訊，請參閱第 9 章 (如果您有問題或想提出投訴 [承保決定、上訴、投訴] 該怎麼辦)。
再次強調，如果藥物因被發現不安全或因其他原因而被突然召回，本計劃會立即將該藥物從《處方集》中移除。我們將會立即通知您此項變更。
您的醫生也會知道此項變更，且可與您一起尋找適用於您病症的其他藥物。
您將如何發現自己的藥物承保範圍是否已變更？
如果 IEHP DualChoice 移除某項承保 D 部分藥物或對 IEHP DualChoice《處方集》進行任何變更，IEHP DualChoice 將會在 IEHP DualChoice《處方集》變更生效日期之前至少提前三十 (30) 天在 IEHP DualChoice 的網站上公布《處方集》的變更內容並通知受到影響的會員。然而，如果美國食品藥物管理局 (FDA) 認為我們《處方集》中的某項藥物不安全或藥物的製造商將該藥物從市場上下架，則我們會立即將該藥物從《處方集》中刪除。
取得計劃批准
針對某些藥物，您或您的醫療服務提供者必須先取得計劃的批准，而後我們才會同意為您承保該藥物。這稱為「事先授權」。有時候，事先取得批准的規定有助於引導會員適當使用某些藥物。如果您沒有取得此批准，您的藥物可能無法獲得本計劃的承保。如需有關階段療法和藥量限制的其他資訊，請查閱因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《會員手冊》（更新日期：2024 年 1 月 3 日）第 5 章。使用因恩健保 (IEHP) 聯邦醫療保險 (Medicare) 處方藥承保範圍裁定表獲得事先授權。
- MedImpact 聯邦醫療保險 (Medicare) D 部分承保裁定申請表 (PDF)（更新日期：2023 年 9 月 23 日）
- 標準格式說明（更新日期：2022 年 2 月 19 日））。點擊此連結將離開因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice) 網站。
您可在 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 的網站取得這些表格：
聯邦醫療保險 (Medicare) 處方藥裁定申請表（適用於參保人和提供者）
若點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
適用條件與限制
只要遵守因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《會員手冊》（更新日期：2024 年 1 月 3 日）第 6 章所列承保規定，且藥物有醫療必要性，即對傷病治療合理必要，通常會承保本計劃處方集藥物。還須是公認的病況治療藥物。
以下是 Medicare 藥物計劃不會將藥物納入 D 部分承保範圍的三項一般規定：
- 本計劃的 D 部分藥物承保無法承保將屬於 Medicare A 部分或 B 部分承保範圍的藥物。
- 本計劃無法承保在美國及其領土境外所購買的藥物。
- 本計劃通常無法承保藥品仿單標示外使用。「藥品仿單標示外使用」是指以獲得食品藥物管理局批准之藥物標籤上所示之方式以外的任何方式使用藥物。
如需更多資訊，請查閱因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《會員手冊》（更新日期：2024 年 1 月 3 日）第 6 章。
取得臨時藥量
在某些情況下，若藥物未列於藥物清單上，或者藥物有某些限制，我們可能會為您提供藥物的臨時藥量。這將讓您有時間可以向醫療服務提供者諮詢有關改用其他藥物或要求我們承保該藥物的事宜。
如欲取得藥物的臨時藥量，您必須符合下列兩項規定：
- 您一直以來所服用的藥物
- 不再列於本計劃的藥物清單中；或
- 從未列於本計劃的藥物清單中；或
- 現在有某些限制。
2. 必須符合以下情況之一：
- 您去年有參保本計劃。
- 您是本計劃的新會員。
- 如果您已加入計劃超過 90 天的時間，且您居住在長期護理機構並需要立即獲得供藥。
當您獲得藥物的臨時藥量時，您應與醫療服務提供者討論，以決定當您的藥量用完時該怎麼辦。
以下是您的選項：
- 您可以改用其他藥物。
本計劃可能有適用於您的其他承保藥物。您可致電與會員服務部聯絡，以索取一份治療相同醫療病症的承保藥物清單。此清單可協助您的醫療服務提供者找到可能適用於您的承保藥物。
或
- 您可申請例外處理。
您和您的醫療服務提供者可向我們申請例外處理。例如，即使某項藥物未列於藥物清單中，您仍可要求我們承保該藥物。或者，您可要求我們以沒有限制的方式承保該藥物。如果您的醫療服務提供者表示您有正當醫療理由可以申請例外處理，其可協助您提出申請。
如果您正在服用的某項藥物明年將會從藥物清單中移除或者將會有某些限制，我們將會准許您在明年之前申請例外處理。
- 我們將會向您說明您藥物明年承保範圍的任何變更。然後，您可要求我們進行例外處理，並在明年按照您所希望的方式承保該藥物。
- 我們將會在收到您要求 (或收到您處方師佐證聲明) 後的 72 小時內回覆您的要求。
Medicare 處方藥承保和您的權利聲明
— 公布會員藥物承保權利：
Medicare 規定，每當會員的承保遭到拒絕或者對分攤費用資訊有異議時，藥房皆必須向參保者提供通知。
如果您對藥劑師所提供的資訊有異議，您有權提出上訴或申請《處方集》例外處理。請參閱您的
藥物使用管理
我們會為我們的會員進行藥物使用審查，以協助確保他們獲得安全且適當的護理。這些審查對有超過一名以上醫療服務提供者為其開立藥物的會員而言尤其重要。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 有實施一項程序來找出並減少用藥錯誤。我們會在您每次領取處方藥時進行審查。我們也會定期審查我們的紀錄。在進行這些審查的期間，我們會查看一些潛在的問題，例如：
- 可能的用藥錯誤。
- 不具有必要性的藥物 (因為您已在服用可治療相同醫療病症的另一種藥物)。
- 根據您的年齡或性別，可能不安全或不適當的藥物。
- 某些藥物若同時合併服用可能會對您造成傷害。
- 開立的藥物處方中含有您會過敏的成分。
- 可能的藥量 (劑量) 錯誤或服藥持續時間錯誤。
- 過度使用和使用不足
- 臨床濫用 / 誤用
如果我們發現您有可能的用藥問題，我們將會與您的醫生一起修正問題。IEHP DualChoice 也會根據 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 所規定的準則向 Medicare 與 Medicaid 服務中心
(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 提供與其品質保證措施有關的資訊。
本頁面的資訊截至 2023 年 12 月 13 日為止為最新資訊。
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