Cobertura Fuera de la Red

Por lo general, IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) cubrirá los medicamentos en una farmacia fuera de la red sólo cuando no pueda utilizar una farmacia que forme parte de la red. A continuación se encuentran algunas circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red.

1. ¿Qué sucede si necesito una receta debido a una emergencia médica?
Cubriremos las recetas que se surten en una farmacia fuera de la red si están relacionadas con la atención que se recibió por una emergencia médica o por una urgencia. En esta situación, tendrá que pagar el costo total (en vez de pagar sólo su copago) cuando surta su receta. Puede pedirnos que reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de solicitud por escrito. Para obtener información sobre cómo presentar una solicitud por escrito, consulte el proceso de solicitudes por escrito que se describe a continuación.

2. Obtener cobertura cuando se encuentra de viaje o lejos del área de servicio del plan
Si usted toma un medicamento recetado regularmente y piensa salir de viaje, no olvide verificar, antes de partir, la cantidad de medicamento que le queda disponible. De ser posible, lleve con usted todos los medicamentos que necesitará. Podría solicitar sus medicamentos recetados con anticipación a través de nuestro servicio de farmacia con pedido de entrega por correo o en una farmacia de venta al menudeo que pertenezca a la red y que ofrezca un suministro prolongado.

Si viaja dentro de los EE. UU., pero fuera del área de servicio del plan y se enferma, pierde o se le acaban sus medicamentos recetados; cubriremos las recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red si sigue todas las demás normas de cobertura que se indican en este documento y una farmacia de la red no está disponible. En esta situación, tendrá que pagar el costo total (en vez de pagar sólo su copago) cuando surta su receta. Puede pedirnos que reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reclamación. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo por escrito, consulte el proceso de reclamación por escrito que se describe a continuación.

Antes de surtir su receta en una farmacia fuera de la red, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para enterarse si existe una farmacia de la red en el área a la cual viaja. Si no existen farmacias de la red en esa área, Servicios para Miembros de IEHP DualChoice puede coordinar para que usted obtenga sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red.

No podemos pagar por cualquier receta que se surta en farmacias fuera de los EE. UU., incluso si se trata de una emergencia médica.

3. ¿Qué sucede si usted se encuentra fuera del área de servicios del plan cuando tiene alguna urgencia médica?

Cuando se encuentra fuera del área de servicios y no puede obtener atención medica de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los cuidados necesarios urgentes que usted obtenga de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre los cuidados necesarios urgentes o cualquier otra atención si usted los recibe fuera de los EE. UU.

4. Otros aspectos en los que puede obtener la cobertura de su receta médica si va a una farmacia fuera de la red
Cubriremos su receta en una farmacia fuera de la red si al menos se aplica uno de los siguientes casos:
  • Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro del área de servicio debido a que no hay farmacias de la red a una distancia razonable que atiendan las 24 horas.
  • Si trata de surtir un medicamento recetado que está cubierto y que no se venda normalmente en farmacias de la red o envío por correo (estos medicamentos abarcan los que no tienen interés comercial u otros productos farmacéuticos de especialidad).
En estas situaciones, consulte antes a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para saber si hay una farmacia de la red cercana.

5. ¿Cómo solicitar un reembolso al plan?
Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente deberá pagar el costo total (en vez de pagar sólo la parte del costo que le corresponde) cuando surta su receta. Usted puede solicitarnos el rembolso del costo compartido de IEHP DualChoice.

Envíenos la petición de pago, junto con la factura y documentación de cualquier pago que usted haya efectuado. Es conveniente obtener una copia de su factura y recibo para sus registros. Envíenos su solicitud de pago junto con las facturas o recibos a esta dirección:

IEHP DualChoice
P.O. Box 4259
Rancho Cucamonga, CA 91729-4259

Usted debe ingresar su queja con nosotros con fecha límite a 1 año a partir de la fecha en que usted recibió el servicio, artículo o medicamento. Por favor asegúrese de llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si tiene preguntas. Si usted no sabe lo que debería haber pagado, o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, nosotros podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

Consulte el Capítulo 7 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice para enterarse cómo solicitar al plan su reembolso.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. 


La información en esta página es vigente a partir del 30 de septiembre de 2016

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