Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD)

Los Centros para Medicare y Medical Services (CMS) han determinado que los siguientes servicios son necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Las determinaciones de cobertura nacional (National Coverage determinations, NCDs) se realizan a través de un proceso basado en la evidencia. A continuación indicamos una breve descripción de cada una de las determinaciones de cobertura nacional (NCD). Podrían existir requisitos o restricciones para los procedimientos mencionados a continuación.

Para obtener información detallada sobre cada NCD, incluyendo requisitos y restricciones, haga clic en el enlace localizado enseguida de cada NCD, o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-877-273-IEHP (4347), 8 a.m. — 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347.

1. Evaluación para detectar el Cáncer Cervical con la Prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH)
(En vigencia a partir del 9 de julio de 2015)
(Fecha de implementación: 7 de marzo de 2016.)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) emitieron una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) y llegaron a la conclusión de que la evidencia es suficiente para incorporar la evaluación para detectar el cáncer cervical con la prueba conjunta del Virus del Papiloma Humano (VPH) en condiciones específicas.

Qué está cubierto:

Vigente para reclamaciones con fecha de servicio del 9 de junio de 2015, o después de esa fecha, los CMS cubren la prueba del VPH una vez cada cinco años como un servicio preventivo para las miembros de Medicare que cumplan los requisitos que se mencionan más abajo.

Quién está cubierto:

La NCD cubre a las beneficiarias de Medicare que no tienen síntomas de entre 30 y 65 años.

Para obtener más información sobre la Evaluación para detectar el Cáncer Cervical con la prueba del VPH, haga clic aquí. Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.

 2. Trasplante de Células Madre para el Tratamiento del Mieloma Múltiple, la Mielofibrosis, la Enfermedad de Células Falciformes y los Síndromes Mielodisplásicos
(En vigencia a partir del 27 de enero de 2016)
(Fecha de implementación: 3 de octubre de 2016).

El Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) emitió una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura para incluir el trasplante de células madre hematopoyéticas (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT) en condiciones específicas.

El HSCT alogénico es un procedimiento mediante el cual se obtiene y prepara una parte de la médula ósea o de las células madre de un donante sano para administrarlas a través de una infusión intravenosa y ayudar a restablecer la función del receptor.

Qué está cubierto:

En el caso de las reclamaciones con fecha de servicio del 27 de enero de 2016 o después de esa fecha, el CMS cubre el trasplante de células madre hematopoyéticas Alogénico (HSCT) para el tratamiento del Mieloma Múltiple, la Mielofibrosis y la Enfermedad de Células Falciformes siempre y cuando se proporcione en el contexto de un estudio clínico aprobado por Medicare que reúna los criterios específicos del paradigma de la Cobertura de Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED).

Quién está cubierto:

Los beneficiarios de Medicare con un diagnóstico de Mieloma Múltiple, Mielofibrosis o Enfermedad de Células Falciformes que además participen en un estudio clínico aprobado.

Para obtener más información sobre el Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas (HSCT) para el tratamiento del Mieloma Múltiple, la Mielofibrosis o la Enfermedad de Células Falciformes haga clic aquí. Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.

3. Cierre Percutáneo de la Orejuela Auricular Izquierda (LAAC)

(En vigencia a partir del: 8 de febrero de 2016)
(Fecha de implementación: 3 de octubre de 2016).

El Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) emitió una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura para incluir el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (percutaneous left atrial appendage closure, LAAC) en condiciones específicas.

El LAAC percutáneo es una estrategia para reducir el riesgo sufrir derrames cerebrales mediante el cierre de la orejuela auricular izquierda (LAA) en pacientes con fibrilación auricular no valvular (non-valvular atrial fibrillation, NVAF) usando un dispositivo implantado por vía percutánea.

Qué está cubierto:


En el caso de las reclamaciones con fecha de servicio del 8 de febrero de 2016 o después de esa fecha, el CMS cubre el LAAC percutáneo para el tratamiento de la NVAF conforme al paradigma de la Cobertura de Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED).

Quién está cubierto:

Los beneficiarios de Medicare con NVAF que además reúnan los siguientes criterios:
-Una puntuación CHADS2 superior o igual a 2, o una puntuación CHA2DS2-VASc superior o igual a 3.
-Una participación documentada y formal entre el paciente y un médico no intervencionista independiente utilizando una herramienta de decisiones basadas en la evidencia sobre la anticoagulación oral en pacientes con NVAF antes del LAAC.
-Ser apto para seguir un tratamiento con warfarina a corto plazo pero no considerarse apto para seguir un tratamiento con anticoagulantes orales a largo plazo de acuerdo con la conclusión a la que se llegó después del proceso de toma de decisiones compartidas.
-Estar bajo la atención de un equipo unido y multidisciplinario de profesionales médicos.

4. Examen de Detección de la Infección por el Virus de la Hepatitis B (HBV)

(Fecha de vigencia: 28 de septiembre de 2016)
(Fecha de implementación: 2 de octubre de 2017 – para diseño y codificación; 1 de enero de 2018 – para evaluación e implementación)      

De acuerdo con la recomendación del Grupo de Trabajo en Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han emitido una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura para incluir el examen de detección de la infección por el HBV. Anteriormente, el examen de detección del HBV y la repetición de dicho examen sólo estaban cubiertos para mujeres embarazadas.

El Virus de la Hepatitis B (HBV) se trasmite mediante la exposición a líquidos corporales. Este virus ataca el hígado, lo que causa inflamación. Es posible que las personas infectadas presenten síntomas tales como náuseas, anorexia, fatiga, fiebre y dolor abdominal, o puede que no presenten síntomas. Una infección por HBV aguda podría avanzar y provocar complicaciones que ponen en peligro la vida.

El USPTF ha descubierto que el examen de detección del HBV permite una intervención temprana, lo que puede disminuir las posibilidades de contraer y transmitir la enfermedad y, mediante el tratamiento, mejorar los resultados intermedios para las personas infectadas.

Qué está cubierto:

Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 28 de septiembre de 2016, los CMS cubren el examen de detección de la infección por el HBV.

Quién está cubierto:

Los beneficiarios de Medicare que reúnen cualquiera de los siguientes criterios:

- Son considerados de alto riesgo por infección; o

- Son mujeres embarazadas.

Para obtener más información sobre los exámenes de detección del HBV, haga clic aquí.


Para obtener más información sobre el LAAC percutáneo para el tratamiento del NVAF haga clic aquí. Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.


5. Descompresión lumbar percutánea guiada por imágenes (Percutaneous Image-guided Lumbar Decompression, PILD) para la estenosis espinal lumbar (Lumbar Spinal Stenosis, LSS)

(Fecha de vigencia: 7 de diciembre de 2016)

(Fecha de implementación: 27 de junio de 2017)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han ampliado la Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) de la PILD para la LSS, ahora cubre a los beneficiarios inscritos en un estudio longitudinal prospectivo aprobado por los CMS. Anteriormente, la PILD para la LSS estaba cubierta para los beneficiarios inscritos únicamente en un estudio clínico comparativo, aleatorizado (randomized, controlled clinical trial, RCT) prospectivo aprobado por los CMS en virtud del paradigma de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED). A partir de ahora, la NCD cubrirá la PILD para la LSS tanto para los estudios RCT como para los estudios longitudinales.

La LSS es un estrechamiento del conducto raquídeo en la región lumbar. La PILD consiste en la descompresión posterior de la columna lumbar guiada por imágenes en forma indirecta, sin ninguna visualización directa de la zona de la cirugía. Mediante el procedimiento, se extrae una parte de la lámina para reducir la masa del ligamento amarillo, lo que básicamente permite ensanchar el conducto raquídeo en la zona afectada.

Qué está cubierto:

Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 7 de diciembre de 2016, Medicare cubrirá la PILD en virtud de la CED para los beneficiarios con LSS cuando se proporcione en un estudio clínico aprobado.

Quién está cubierto:

Beneficiarios de Medicare con LSS que estén participando en un estudio clínico aprobado.

Para obtener más información sobre los exámenes para realizar la PILD para la LSS,
haga clic aquí.

6. Marcapasos sin cables 
(Fecha de vigencia: 18 de enero de 2017) 
(Fecha de implementación: 29 de agosto de 2017 para ediciones MAC locales; 2 de enero de 2018 para ediciones MCS compartidas)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han emitido una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que amplía la cobertura para incluir marcapasos sin cables cuando los procedimientos se realizan en estudios de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED) aprobados por los CMS. 

Los marcapasos sin cables se colocan mediante un catéter en el corazón y funcionan parecido a otros marcapasos de tipo monocameral ventricular y transvenoso. El marcapasos sin cables elimina la necesidad de un bolsillo para el dispositivo y la inserción de un electrodo de estimulación, que son elementos integrales de los sistemas de marcapasos tradicionales. La eliminación de estos elementos suprime una importante fuente de complicaciones asociadas con los sistemas de marcapasos tradicionales, a la vez que brinda beneficios similares. Los marcapasos sin cables se colocan mediante un catéter en el corazón y funcionan parecido a otros marcapasos de tipo monocameral ventricular y transvenoso. Antes del 18 de enero de 2017, no había una determinación de cobertura nacional en vigencia.

Qué está cubierto:

Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 18 de enero de 2017, Medicare cubrirá marcapasos sin cables en virtud de la CED cuando los procedimientos se realicen en estudios aprobados por los CMS.

Quién está cubierto:


Beneficiarios de Medicare que necesiten un marcapasos y estén participando en un estudio clínico aprobado.

Para obtener más información sobre los marcapasos sin cables, haga clic aquí.


IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen y no refiere una descripción completa de los beneficios. Podrían aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los copagos por medicamentos recetados podrían variar en base al nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Los beneficios y los copagos podrían cambiar a partir del 1 de enero de cada año. La Lista de Medicamentos Cubiertos y las redes de farmacias y de proveedores podrían cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de efectuar algún cambio que pudiera afectarle. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. 

La información en esta página es vigente a partir del 5 de septiembre de 2017
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