Parte C: Determinación de la Organización y Apelaciones

Esta sección es acerca de qué hacer si tiene problemas con sus beneficios para la atención médica, la salud conductual y los servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS). También puede usar esta sección si tiene problemas con los medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos que incluyen el acrónimo para personas discapacitadas (Disabled Person, DP) no están cubiertos por la Parte D.

Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener atención médica y para la salud conductual o ciertos servicios y apoyo a largo plazo (servicios del Programa de Servicios Múltiples para Personas Mayores [Multipurpose Senior Services Program, MSSP], de los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad [Community-Based Adult Services, CBAS] o de los Centros de Enfermería [Nursing Facilities, NF]) 

Para solicitar una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax, o pídale a su representante o Doctor que nos solicite una decisión de cobertura.
• Llámenos al: 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m., (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. TTY: 1-800-718-4347.  
• Envíenos un fax al: 1-909-890-5877  
• Escribanos a: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.

¿Cuánto tiempo tarda una decisión de cobertura?
Usualmente tarda hasta 14 días calendario después de solicitarla. Si no le informamos nuestra decisión en un periodo de 14 días calendario, puede apelar.

A veces necesitaremos más tiempo y le enviaremos una carta para decirle que tardaremos hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita más tiempo.

¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápida para los servicios de la Parte C?
. Si debido a su salud necesita una respuesta más rápida, pídanos que tomemos una “decisión sobre cobertura rápida”. Si aprobamos su pedido, le avisaremos sobre nuestra decisión a más tardar en 72 horas. Sin embargo, a veces necesitaremos más tiempo y, si eso ocurre, le enviaremos una carta para avisarle que tardaremos hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita más tiempo.

Cómo pedir una decisión sobre cobertura rápida:

  • Si usted nos pide una decisión sobre cobertura rápida, llámenos o escríbanos para pedirnos que cubramos el cuidado que desea.
  • Puede llamarnos al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los siete días de la semana, incluidos días festivos (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347) o mandarnos un fax al 1-909-890-5877. Para saber cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2 (Números de teléfono y recursos importantes).
  • También puede pedirle a su doctor o representante que nos llame.

Estas son las reglas para pedir una decisión sobre cobertura rápida:

Para obtener una decisión sobre cobertura rápida, usted debe cumplir estos dos requisitos:

  1. Usted podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida solamente si está pidiendo cobertura por algún cuidado o artículo que aún no ha recibido (Usted no podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida si su solicitud tiene que ver con un pago por cuidados médicos o un artículo que ya recibió.)
  2. Usted podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida solamente si el tiempo estándar de 14 días calendario podría causar daños serios a su salud o afectar su habilidad para desempeñarse.
  • Si su doctor determina que necesita una decisión sobre cobertura rápida, se la daremos automáticamente.
  • Si nos pide una decisión sobre cobertura rápida sin el respaldo de su doctor, nosotros decidiremos si usted puede obtener una decisión sobre cobertura rápida.
    • Si decidimos que su salud no cumple con los requisitos para que tomemos una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta. También usaremos la fecha límite estándar de 14 días calendario.
    • Esta carta le dirá que, si su doctor nos pide que tomemos la decisión sobre cobertura rápida, lo haremos automáticamente.
    • La carta le dirá también cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión sobre cobertura estándar en lugar de una decisión sobre cobertura rápida.

Si la decisión sobre cobertura es Sí ¿cuándo recibiré el servicio o artículo?

Usted tendrá la aprobación (pre-autorización) para recibir el servicio o artículo a más tardar en 14 días calendario (para una decisión sobre cobertura estándar) o en 72 horas (para una decisión sobre cobertura rápida) a partir del momento de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión sobre cobertura, aprobaremos la cobertura al final de ese período adicional.

Si la decisión de cobertura es No, ¿cómo lo sabré?

Si la respuesta es No, en la carta que le enviemos le explicaremos nuestros motivos para responder que No.

  • Si decimos que No, usted tiene derecho a apelar para pedirnos que cambiemos esta decisión. Apelar significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de rechazar la cobertura.
  • Si usted decide apelar la decisión sobre cobertura, eso significa que estará en el nivel 1 del proceso de apelaciones (lea más información en la sección siguiente).

Apelaciones
¿Qué es una Apelación?
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión y que la modifiquemos, si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, nosotros podríamos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su doctor no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar.

En la mayoría de los casos, usted deberá iniciar su apelación en el Nivel 1. Si no desea apelar al plan en primer lugar por un servicio de Medi-Cal, en casos especiales podrá solicitar una revisión médica independiente. Si necesita ayuda en cualquier momento del proceso de apelación, puede comunicarse con el Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. El Programa Ombuds de Cal MediConnect no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros ni con un plan de salud.

¿Qué es una Apelación de Nivel 1 para los servicios de la Parte C?
Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación a nuestro plan. Revisaremos nuestra decisión de cobertura para evaluar si es correcta. El revisor será alguien que no tomó la decisión de cobertura original. Cuando completemos la revisión, le informaremos nuestra decisión por escrito. Si le informamos después de nuestra revisión que el servicio o el artículo no están cubiertos, su caso puede pasar a una Apelación de Nivel 2.

NOTA: No es necesario que usted apele al plan para obtener los servicios de Medi-Cal que incluyen los servicios y apoyos a largo plazo. Si no quiere presentar una apelación de primer nivel al plan, puede solicitar una Audiencia Estatal. Por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.

¿Alguien más puede presentar la apelación para los servicios de la Parte C por mí?
Sí. Su Doctor o algún otro proveedor pueden presentar la apelación por usted. También, alguien además de su Doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero usted debe primero completar un Formulario de Designación de Representante (Appointment of Representative Form). El formulario autoriza a esa persona a actuar por usted.

• Si la apelación proviene de alguien además de usted, su Doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de Designación de Representante debidamente contestado antes de que podamos revisar la apelación. 

¿Cómo hago una Apelación de Nivel 1 para los servicios de la Parte C?
Para comenzar, usted, su Doctor u otro proveedor, o su representante deben comunicarse con nosotros. Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. Para obtener más detalles acerca de cómo comunicarse con nosotros para las apelaciones, consulte el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

  • Puede solicitar una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.
  • Si solicita una apelación estándar o una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice:  
              IEHP DualChoice
              P.O. Box 1800
              Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Fax: (909) 890-5748

  • También puede solicitar una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347.
  • Le enviaremos una carta dentro de 5 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación, diciéndole que la recibimos.

¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación para los servicio de la Parte C?
Debe solicitar una apelación en un periodo de 60 días calendario a partir de la fecha de la carta que le enviamos para informarle nuestra decisión. 

Si no cumple con el plazo y tiene una buena razón para no hacerlo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de una buena razón son: tuvo una enfermedad grave o le proporcionamos información incorrecta sobre el plazo para solicitar una apelación.

NOTA: Si usted apela porque le dijimos que un servicio que usted recibe actualmente será cambiado o suspendido, usted tiene menos días para apelar si quiere seguir recibiendo ese servicio mientras que la apelación esté en proceso.

¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso?
. Pídanos una copia llamando a Servicios para Miembros al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los siete días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347.

¿Mi Doctor puede proporcionar más información sobre mi apelación para los servicios de la Parte C?
Sí, usted y su Doctor pueden enviarnos más información para fundamentar su apelación.

¿Cómo tomará el plan la decisión de apelación? 
Examinamos cuidadosamente toda la información acerca de su solicitud para obtener cobertura de atención médica. Posteriormente, verificamos para garantizar que seguimos todas las reglas cuando negamos su solicitud. El revisor será alguien que no tomó la decisión original. Si necesitamos más información, se la podemos solicitar a usted o a su Doctor.

¿Cuándo me enteraré acerca de una decisión de apelación “estándar” para los servicios de la Parte C?
Debemos responderle en un periodo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación. Decidiremos antes si su enfermedad lo requiere.

  • Sin embargo, si nos pide más tiempo o si necesitamos reunir más información, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar una decisión, le enviaremos una carta explicando por qué necesitamos más tiempo.
  • Si usted piensa que no debemos tomar días adicionales podrá presentar una “queja rápida” relacionada con nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando usted presente una queja rápida, le responderemos dentro de 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso de quejas, incluyendo las quejas rápidas, lea la Sección 10 en la página 201.
  • Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de 30 días calendario o al final de los días adicionales (si los tomamos), su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones, si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare. Nosotros le avisaremos cuando esto ocurra. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una Apelación de nivel 2.

Si nuestra respuesta es Sí a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos aprobar o proporcionar la cobertura en un periodo de 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es No a la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.

¿Qué sucede si solicito una apelación rápida?
Si solicita una apelación acelerada, le responderemos en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le responderemos antes si su salud lo requiere.

  • Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos reunir más información, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta explicando por qué necesitamos más tiempo.
  • Si piensa que no debemos tomar días adicionales, usted podrá presentar una “queja rápida” relacionada con nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando usted presente una queja rápida, le responderemos dentro de 24 horas.
  • Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de las 72 horas o al final de los días adicionales (si los tomamos), su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones, si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare. Nosotros le avisaremos cuando esto ocurra. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una Apelación de nivel 2.

Si nuestra respuesta es Sí a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es No a la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.

¿Mis beneficios continúan durante las apelaciones del Nivel 1?
Si decidimos cambiar o suspender la cobertura de un servicio que fue aprobado anteriormente, le enviaremos un aviso antes de tomar la medida. Si no está de acuerdo con la medida, usted podrá presentar una Apelación de nivel 1 y pedir que continuemos sus beneficios para ese servicio. Usted deberá hacer el pedido en la fecha de abajo o antes, de lo que sea más tarde de lo siguiente para continuar sus beneficios:

  • A más tardar 10 días desde la fecha del envío postal de nuestro aviso de la medida, o
    • En la fecha de inicio de la medida.

Si cumple con esta fecha límite, usted podrá seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa mientras se procesa su apelación.

Apelación de Nivel 2
Si la respuesta del plan es No al Nivel 1, ¿qué sucede después?
Si rechazamos la totalidad o una parte de su Apelación de Nivel 1, le enviaremos una carta. Esta carta le dirá si el servicio o el artículo generalmente está cubierto por Medicare o Medi-Cal.

  • Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, enviaremos automáticamente su caso al proceso de Apelaciones de nivel 2 tan pronto como termine la Apelación de nivel 1.
  • Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, usted podrá presentar una Apelación de nivel 2. En la carta se le dirá cómo hacerlo. La información también aparece más adelante.

¿Qué es una Apelación de Nivel 2?
Una Apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, la cual está a cargo de una organización independiente que no está relacionada con el plan.

Mi problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal. ¿Cómo puedo presentar una apelación?
Existen dos formas de presentar una apelación de Nivel 2 para servicios y artículos cubiertos por Medi-Cal: 1) Una Revisión Médica Independiente; o 2) Una Audiencia Estatal.

1) Revisión Médica Independiente

Usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) al Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Managed Health Care, DMHC) de California. Las IMR se encuentran disponibles en relación con cualquier servicio o artículo de naturaleza médica cubierto por Medi-Cal. Una IMR es una revisión de su caso por parte de doctores que no forman parte de nuestro plan. Si la IMR se decide a su favor, debemos darle el servicio o el artículo que usted solicitó. Usted no paga nada por una IMR.
Puede solicitar una IMR si nuestro plan:

  • Le niega, cambia o retrasa un servicio o tratamiento de Medi-Cal porque nuestro plan determina que no es médicamente necesario.
  • No cubrirá un tratamiento experimental o de investigación de Medi-Cal para una condición médica seria.
  • No pagará por servicios de Medi-Cal de emergencia o de urgencia que usted ya recibió.
  • No ha resuelto su Apelación de nivel 1 para un servicio de Medi-Cal en 30 días calendario para una apelación estándar o en 72 horas para una apelación rápida.

Puede solicitar una IMR si también ha solicitado una Audiencia Estatal, pero no puede solicitar una IMR si ya ha recurrido a una Audiencia Estatal sobre el mismo asunto.
En la mayoría de los casos, debe presentarnos una apelación antes de solicitar una IMR. Consulte la página 141 para obtener más información acerca de nuestro proceso de apelación de Nivel 1. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una IMR al Centro de Ayuda del Departamento de Administración de Servicios Médicos. 

Si su tratamiento fue negado porque es experimental o de investigación, usted no tiene que seguir con nuestro proceso de apelación antes de solicitar una IMR.

Si su problema es urgente o involucra una amenaza inmediata y grave para su salud, usted puede comunicarse inmediatamente con el DMHC. El DMHC puede no requerir que usted primero siga nuestro proceso de apelaciones dependiendo de los hechos de su caso.

Debe solicitar una IMR dentro de los seis meses después de que le enviemos una respuesta escrita sobre su apelación. El Departamento de Administración de Servicios Médicos puede aceptar su solicitud luego de 6 meses si determina la existencia de circunstancias que le hayan impedido presentar su solicitud a tiempo.

Para pedir una IMR:

  • Llene la Aplicación de Revisión médica independiente/ Formulario de Quejas disponible en https://www.dmhc.ca.gov/fileacomplaint/submitanindependentmedicalreviewcomplaintform.aspx o llame al DMHC al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891.
  • Envíe copias de las cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que le negamos. Esto puede acelerar el proceso de la IMR. Envíe copias de los documentos, no los originales. El Centro de ayuda no puede devolver ningún documento.
  • Llene el Formulario de Asistente autorizado si alguien le está ayudando con su IMR. Puede obtener este formulario en http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/20160AAF_English.pdf. O, llame al Centro de ayuda del Departamento al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891.
  • Envíe por correo o fax sus formularios y todos los anexos a:

Help Center

Department of Managed Health Care

980 Ninth Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814-2725

FAX: 916-255-5241

Si usted califica para un IMR, el DMHC revisará su caso y le enviará una carta dentro de siete días calendario notificándole que califica para un IMR. Después de que el plan haya recibido su aplicación y documentos necesarios, la decisión del IMR será tomada dentro de 30 días calendario. Usted deberá recibir la decisión del IMR dentro de 45 días calendario luego de haber presentado la aplicación completa.

Si su caso es urgente y usted califica para un IMR, el DMHC revisará su caso y le enviará una carta dentro de 2 días calendario notificándole que califica para un IMR. Después de que el plan haya recibido su aplicación y documentos necesarios, la decisión del IMR será tomada dentro de 3 días calendario. Usted deberá recibir la decisión del IMR dentro de siete días calendario de haber presentado la aplicación completa. Si no está satisfecho con los resultados de la IMR, usted todavía puede pedir una Audiencia ante el estado.

Si DHMC decide que su caso no es elegible para una IMR, DMHC revisará su caso a través de su proceso regular de quejas de clientes.

2) Audiencia Estatal

Puede solicitar una audiencia estatal con respecto a los servicios y productos cubiertos por Medi-Cal. Si su doctor u otro proveedor solicitan un servicio o artículo que no aprobaremos, o si no continuaremos pagando los servicios o artículos que usted ya posee y le negamos la Apelación de nivel 1, tiene derecho a solicitar una audiencia estatal.

En la mayoría de los casos, usted tiene 120 días para pedir una Audiencia ante el estado, después de haberle enviado la carta “Sus Derechos para una audiencia”.

NOTA: Si usted pide una Audiencia ante el estado porque le dijimos que un servicio que usted recibe actualmente será cambiado o suspendido, usted tiene menos días para apelar si quiere seguir recibiendo ese servicio mientras que la Audiencia ante el estado esté en proceso. Lea más información en "¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de nivel 2?" en la página 172.

Hay dos maneras de pedir una Audiencia ante el estado:

  1. Usted puede llenar la “Solicitud para una Audiencia ante el estado" en la parte de atrás del aviso de acción. Usted debe darnos toda la información solicitada como su nombre completo, dirección, número de teléfono, el nombre del plan o condado que llevó a cabo la acción contra usted, los programas de ayuda involucrados y una razón detallada explicando porque quiere una audiencia. Luego, puede presentar su solicitud en una de las siguientes maneras:
  • Al departamento de asistencia social del condado a la dirección escrita en el aviso.
  • Al Departamento de Servicios Sociales de California:

    State Hearings Division
    P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
    Sacramento, California 94244-2430

  • A la División de audiencias del estado al fax número 916-651-5210 o 916-651-2789.
  1. Usted puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California al
    1-800-952-5253. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-952-8349. Si usted decide pedir por teléfono una Audiencia ante el estado, debe tener en cuenta que las líneas telefónicas están muy ocupadas.

¿Mis beneficios continúan durante las apelaciones del Nivel 2?
Si su problema es sobre un artículo o servicio cubierto por Medicare, sus beneficios para ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelación de Nivel 2 con la Entidad de Revisión Independiente.

Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal y usted pide una Audiencia Estatal, sus beneficios de Medi-Cal para ese servicio o artículo continuarán hasta que se tome una decisión en la audiencia. Usted debe pedir una audiencia en la fecha o antes de lo que suceda más tarde de lo siguiente, para poder continuar sus beneficios.

  • Deberá hacerlo dentro de los 10 días de la fecha de envío de nuestra notificación hacia usted, en la que se indica que la determinación desfavorable del beneficio (decisión de la Apelación de nivel 1) ha sido confirmada o,
    • En la fecha de inicio de la medida.

Si cumple con esta fecha límite, usted podrá seguir recibiendo el servicio en disputa mientras se procesa su apelación.

¿Cómo me enteraré de la decisión?

Si su Apelación de nivel 2 fue una Revisión médica independiente, el Departamento de cuidados de salud administrados le enviará una carta explicándole la decisión tomada por los doctores que revisaron su caso.

  • Si la Revisión médica independiente responde que a una parte o a todo lo que usted pidió, debemos ofrecerle el servicio o tratamiento.
  • Si la Revisión médica independiente responde que No a una parte o a todo lo que usted pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Apelación de nivel 1. Usted todavía puede pedir una Audiencia ante el estado. Lea la página 171 para más información sobre cómo pedir una Audiencia ante el estado.

Si su Apelación de nivel 2 fue dirigida a una Audiencia ante el estado, el Departamento de servicios sociales de California le enviará una carta explicándole su decisión.

  • Si la Audiencia ante el estado responde que a una parte o todo lo que usted pidió, debemos cumplir con la decisión. Tenemos que llevar a cabo las acciones descriptas dentro de 30 días calendario de la fecha en que recibimos una copia de la decisión.
  • Si la Audiencia ante el estado responde que No a una parte o todo lo que usted pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de la Apelación de nivel 1. Es probable que terminemos toda ayuda pendiente que usted está recibiendo.

Si su Apelación de nivel 2 fue hecha ante una Entidad de revisión independiente (IRE) de Medicare, le enviarán una carta explicándole su decisión.

  • Si la IRE responde que a una parte o a todo lo que usted pidió en su apelación estándar, debemos aprobarle la cobertura médica a más tardar en 72 horas o proporcionársela dentro de 14 días calendario a partir de la fecha en que recibamos la decisión de la IRE. Si usted tuvo una apelación rápida, debemos aprobarle la cobertura médica o proporcionarle el servicio o artículo a más tardar 72 horas desde la fecha en que recibamos la decisión de la IRE.
  • Si la IRE dice que No a una parte o a todo lo que usted pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Apelación de nivel 1. Esto se llama confirmar la decisión. También se llama rechazar su apelación.

Si su Apelación de Nivel 2 fue una Revisión Médica Independiente, puede solicitar una Audiencia Estatal. 
Si su Apelación de Nivel 2 se envió a una Entidad de Revisión Independiente de Medicare, puede apelar de nuevo sólo si el valor en dólares del servicio o artículo que desea alcanza un monto mínimo determinado. La carta que reciba de la Entidad de Revisión Independiente (Independent Review Entity, IRE) tendrá una explicación sobre los derechos de apelación adicionales que pueda tener.

Apele una decisión del Condado respecto a las horas autorizadas para beneficios de IHSS
Los beneficios de Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) son determinados por el trabajador social de su condado, no por nuestro plan. El trabajador social del condado evaluará los tipos de servicios que usted necesita y la cantidad de horas que el condado autorizará por cada uno de estos servicios. Si desea apelar la decisión del condado respecto a las horas autorizadas para los beneficios de IHSS, debe solicitar una Audiencia Estatal. Debe presentar una solicitud de Audiencia Estatal en un plazo de 90 días a partir de la fecha de la acción o falta de acción del condado. Los 90 días comienzan el día después de la fecha de su notificación. Si vamos a detener o reducir un servicio, puede seguir recibiendo el servicio mientras se está revisando su caso. Si desea que el servicio continúe, deberá solicitar una apelación o una Audiencia Estatal dentro de los 10 días siguientes a la fecha de esta notificación o antes de que el servicio se detenga o se reduzca, lo que ocurra más tarde. Su proveedor debe estar de acuerdo que usted debe continuar recibiendo el servicio.  

Problemas de Pago
No permitimos que los proveedores de nuestra red le facturen a usted por los servicios o artículos cubiertos. Esto es verdad incluso si nosotros pagamos al proveedor menos de lo que éste cobra por un servicio o artículo cubierto. Usted nunca tendrá que pagar el saldo de ninguna factura. La única cantidad que se le pedirá que pague es el copago por artículos, y/o medicamentos de categorías que requieren una copia.

Si recibe alguna factura más alta que su copago por servicios y artículos cubiertos, envíenos la factura. No debe pagar la factura usted mismo. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos encargaremos del problema.


¿Cómo le solicito al plan que me reembolse la parte de los servicios o artículos que pagué y que le corresponde pagar al plan?
Recuerde que si recibe una factura más alta que su copago por servicios y artículos cubiertos, no debe pagar la factura usted mismo. Pero si la paga, usted podrá recibir un reembolso si siguió las reglas para recibir los servicios y artículos.

Si está pidiendo que le paguen, está pidiendo una decisión sobre cobertura. Decidiremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto y revisaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura.

  • Si el servicio o artículo que usted pagó están cubiertos y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago por nuestra parte del costo de del servicio o artículo, a más tardar en 60 días calendario después de recibir su pedido.

• O bien, si todavía no ha pagado el servicio o artículo, enviaremos el pago directamente al proveedor. Si enviamos el pago significa que Sí aceptamos su solicitud de decisión de cobertura.
• Si la atención médica no está cubierta, o si no siguió todas las normas, le enviaremos una carta diciéndole que no pagaremos por el servicio o artículo, y le explicaremos la razón. 

¿Qué sucede si el plan se niega a pagar?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Siga los procesos de apelación descritos en la Sección 5.3 en la página 164. Cuando siga estas instrucciones por favor tenga en cuenta:

  • Si hace una apelación para que le paguemos, debemos responderle a más tardar en 60 días calendario después de recibir su apelación.
  • Si nos está pidiendo que le devolvamos el pago por un servicio o artículo que ya recibió y pagó, no puede pedir una apelación rápida.

Si respondemos que No a su apelación y el servicio o artículo está cubierto por Medicare, enviaremos su caso automáticamente a la Entidad de revisión independiente (IRE). Le notificaremos por carta si esto pasa.

  • Si la IRE no está de acuerdo con nuestra decisión y dice que debemos pagarle, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor a más tardar en 30 días calendario. Si la respuesta para su apelación es en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del nivel 2, debemos enviarle el pago que pidió a usted o al proveedor, a más tardar en 60 días calendario.
  • Si la IRE dice que No a su apelación, eso significa que están de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su pedido. (Esto se llama confirmar la decisión. También se llama rechazar su apelación.) En la carta que reciba se le explicarán los derechos de apelación adicionales que usted podría tener. Usted podría apelar nuevamente sólo si el valor en dólares del servicio o artículo usted desea cumple con cierta cantidad mínima. Vea la Sección 9 en la página <xx> para obtener más información sobre niveles adicionales de apelación.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.

La información en esta página está vigente a partir del 15 de octubre de 2018
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