Red de Proveedores: Cómo Obtener Servicios

Es importante saber qué proveedores pertenecen a nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea Miembro de nuestro plan, usted debe utilizar proveedores de la red para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) autoriza el uso de proveedores fuera de la red.

Si IEHP DualChoice es nuevo para usted, trabajaremos juntos para desarrollar un Plan de cuidado individualizado, para atender sus necesidades. Usted puede seguir consultando a los médicos que ve ahora siempre que sus médicos acepten los términos y las tarifas de IEHP y no haya ningún problema de calidad durante un período de hasta 6 meses para los servicios cubiertos por Medicare, y hasta 12 meses para los servicios cubiertos por Medi-Cal.

¿Qué son los proveedores de la red?
Los proveedores de la red son los Doctores y demás profesionales de servicios médicos, grupos de Doctores, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como la totalidad del pago. Hemos acordado que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los Miembros de nuestro plan.

Todos los proveedores que participan en nuestro plan también tienen un contrato con nosotros para brindar los beneficios cubiertos de Medi-Cal.

Encontrar un Doctor

Use el Directorio de Proveedores y Farmacias de IEHP DualChoice a continuación para encontrar un proveedor de la red:

- Este Link lo dirige a la página de la red de proveedores donde se puede encontrar el archivo PDF del Directorio de Proveedores y Farmacias 2016.

¿Qué es un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) y qué función cumple en su Plan?
Un PCP es su Proveedor de Cuidado Primario. Por lo general, consultará primero a su Doctor de Cuidado Primario para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Su Doctor de Cuidado Primario también lo ayudará a gestionar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted obtiene como Miembro de nuestro plan. La “coordinación” de servicios implica hacer un control o una consulta con otros proveedores del Plan sobre su atención y progreso. Esto incluye:

  • sus rayos X.
  • análisis de laboratorio, terapias.
  • atención por parte de Doctores especialistas.
  • hospitalizaciones, atención de seguimiento.

Los Proveedores de Cuidado Primario (PCP) usualmente están vinculados con ciertos hospitales. Cuando usted elija a su PCP, recuerde lo siguiente:

  • Debe elegir a su Doctor de Cuidado Primario entre los que se encentran en el Directorio de Proveedores y Farmacias. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice si necesita ayuda para elegir un Doctor de Cuidado Primario o para cambiar al Doctor de Cuidado Primario que tiene actualmente.
  • Elija un Doctor de Cuidado Primario que se encuentre a menos de 10 millas o 30 minutos de donde usted reside.
  • El Doctor de Cuidado Primario que elija solamente puede hospitalizarlo en determinados hospitales. Intente seleccionar un Doctor de Cuidado Primario que pueda hospitalizarlo en el hospital que usted desee y que se encuentre a menos de 10 millas o 30 minutos de su hogar. 
  • Algunos hospitales tienen “hospitalistas” que se especializan en el cuidado de las personas que están hospitalizadas. Si lo hospitalizan en uno de estos hospitales, un “hospitalista” puede ser su cuidador durante el tiempo que usted esté allí. Cuando reciba el alta del hospital, volverá a consultar a su Doctor de Cuidado Primario para sus necesidades de atención médica.
  • Si por cualquier razón necesita cambiar de Doctor de Cuidado Primario, es posible que su hospital y sus especialistas también cambien. Su Doctor de Cuidado Primario debe hablar su idioma. Sin embargo, éste puede utilizar los servicios de Language Line para obtener la ayuda de un intérprete, si fuese necesario.
  • Si usted no selecciona un Doctor de Cuidado Primario al inscribirse a IEHP DualChoice, nosotros lo haremos por usted. Le enviaremos su tarjeta de identificación con la información de su Doctor de Cuidado Primario. Recuerde que puede solicitar el cambio de Doctor de Cuidado Primario en cualquier momento.
  • Puede cambiar de Doctor (y de hospital) por cualquier razón (una vez por mes). Si IEHP recibe su solicitud de cambio antes del día 25 del mes, el cambio estará vigente el primer día del mes siguiente; si IEHP recibe su solicitud de cambio después del día 25 del mes, el cambio estará vigente el primer día del mes subsecuente (en el caso de algunos proveedores, es posible que necesite una referencia de su Doctor de Cuidado Primario (PCP).

Cómo Obtener Atención Médica por Parte de un Especialista

Por lo general, primero debe consultar a su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina, como exámenes médicos, vacunas, etc. Cuando su Doctor de Cuidado Primario considere que usted necesita tratamiento especializado o suministros, su Doctor de Cuidado Primario deberá obtener una autorización previa (es decir, la aprobación por adelantado), de su plan y/o grupo médico. Esto se conoce como una referencia. Su Doctor de Cuidado Primario le enviará una referencia a su plan o grupo médico. Es muy importante obtener una referencia (aprobación por adelantado) de su Doctor de Cuidado Primario antes de acudir con un especialista del Plan o con otros proveedores. Si usted no tiene una referencia (aprobación por adelantado) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que deba pagar por estos servicios usted mismo.

¿Qué sucede si usted se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?
Supongamos que usted está temporalmente fuera del área del plan pero todavía se encuentra en los EE. UU. Si necesita cuidado de urgencia, es probable que no pueda encontrar o contactar a uno de los proveedores de la red de nuestro plan. En este caso (cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda recibir atención médica por parte de un proveedor de la red), nuestro plan cubrirá el cuidado de urgencia que le brinde cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre el cuidado de urgencia ni algún otro tipo de atención que reciba fuera de los EE. UU.

Cambiar de Proveedor de Cuidado Primario (PCP)

Usted puede cambiar de Doctor de Cuidado Primario por cualquier razón y en cualquier momento. También es posible que su Doctor de Cuidado Primario ya no pertenezca a la red de proveedores de nuestro plan y usted tendrá que encontrar un nuevo Doctor de Cuidado Primario. Si esto sucede, tendrá que cambiarse a otro proveedor que forme parte de nuestro Plan. Si su Doctor de Cuidado Primario abandona nuestro Plan, se lo comunicaremos y lo ayudaremos a elegir otro Doctor de Cuidado Primario para que pueda seguir recibiendo los servicios cubiertos. El Departamento de Servicios para Miembros de IEHP DualChoice puede ayudarlo a encontrar y escoger otro proveedor. Usted puede elegir otro Doctor de Cuidado Primario llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347.

Para obtener más información sobre los proveedores de la red consulte el Capítulo 1 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.

La información en esta página es vigente a partir del 29 de septiembre de 2017
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