Políticas y Procedimientos de la Transición de Farmacias

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al comienzo de cada año (el 1 de enero). Sin embargo, a lo largo del año, IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) podría hacer numerosos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

  • Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Nuevos medicamentos estarían disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno haya dado aprobación para el nuevo uso de un medicamento existente. En ocasiones, se pide que un medicamento sea retirado y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar algún medicamento de la lista por que se ha determinado que no es efectivo. 
  • Cambiar un medicamento hacia un costo mayor o menor nivel de costo compartido. 
  • Agregar o eliminar una restricción en la cobertura para un medicamento. 
  • Reemplazar el nombre de un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En la mayoría de los casos, debemos obtener aprobación de Medicare para los cambios que aplicamos a la Lista de Medicamentos del plan.

Si alguno de los siguientes cambios afecta un medicamento que usted está tomando, el cambio será efectivo hasta el 1 de enero del siguiente año si usted permanece en el plan:

  • Si movemos su medicamento hacia un nivel mayor de costo compartido. 
  • Si aplicamos una nueva restricción en el uso del medicamento. 
  • Si eliminamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no porque se haya pedido retirarlo repentinamente o debido a que un nuevo medicamento genérico lo haya remplazado.

Si cualquiera de estos cambios afecta a un medicamento que está tomando, el cambio no afectará su uso ni la parte del costo que usted paga hasta el 1 de enero del año próximo. Hasta esa fecha, probablemente no verá ningún aumento en sus pagos ni restricciones adicionales para el uso del medicamento. Sin embargo, los cambios le afectarán a partir del 1 enero del próximo año.

En algunos casos, usted será afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:

Si un medicamento de marca que usted toma es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe notificárselo al menos 60 días antes o permitirle surtir su medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red.

  • Durante este periodo de 60 días, debe consultar a su Doctor para empezar a utilizar el medicamento genérico o uno diferente que tenga cobertura. 
  • O usted y su Doctor u otra persona autorizada para recetar pueden solicitarle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo su medicamento de marca. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 6 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.
  • Como ya dijimos, si un medicamento se retira de manera repentina porque resultó ser peligroso o por otras razones, el plan debe quitarlo inmediatamente de la Lista deMedicamentos. Le informaremos estos cambios de inmediato. 
  • También informaremos a su Doctor acerca de este cambio, para que pueda ayudarle a encontrar otro medicamento para tratar su enfermedad.

¿Qué sucede si usted está en un hospital o un centro especializado de enfermería para una estancia cubierta por el plan?
Si lo internan en un hospital o en un centro especializado de enfermería y el plan cubre la estadía, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante el tiempo que pase allí. Una vez que abandone el hospital o el centro especializado de enfermería, el plan cubrirá sus medicamentos sólo si éstos cumplen con todas nuestras reglas de cobertura.

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o cuando está restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor de servicios médicos sobre el cambio en la cobertura y para decidir qué hacer. Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir los dos requisitos siguientes:

1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

  •  El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan. o
  •  El medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera.

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación 

  • Usted estaba en el plan el año pasado y no vive en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporario será de hasta 31 días. Si su receta es para menos días, permitiremos varios resurtidos, para proporcionarle hasta un máximo de 31 días de medicamento. Usted debe surtir la receta en una farmacia de la red. 
  • Usted es nuevo en el plan y vive en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su participación en el plan. Este suministro temporario será de hasta 31 días. Si su receta es para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionarle hasta un máximo de 31 días de medicamento. Usted debe surtir la receta en una farmacia de la red. 
  • Usted estaba en el plan el año pasado y vive en una institución de cuidados a largo plazo: Cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. El total del suministro será de hasta 98 días. Si su receta es para menos días, permitiremos varios resurtidos, para proporcionarle hasta un máximo de 98 días de medicamento. (Por favor tome en cuenta que la farmacia a largo plazo podría proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios.
  • Usted es nuevo en el plan y vive en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su participación en el plan. El total del suministro será de hasta 98 días. Si su receta es para menos días, permitiremos varios resurtidos, para proporcionarle hasta un máximo de 91 días de medicamento. (Por favor tome en cuenta que la farmacia a largo plazo podría proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios.) 
  • Usted ha estado en el plan más de 90 días y vive en una institución de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente: Nosotros cubriremos un suministro por 31 días de su medicamento, o menos, si su receta es por menos días. Esto es además del suministro de transición a largo plazo. 
  • Si usted es residente de una institución de cuidado a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, de acuerdo con el aumento en la cantidad suministrada, a menos que tenga una receta para menos días. Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener medicamentos es limitada, pero usted es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario.

Los Miembros actuales también pueden verse afectados por cambios en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos de un año a otro. Usted debe hablar con sus Doctores para decidir si debe cambiar a un medicamento diferente que cubrimos o solicitar una excepción con el fin de obtener la cobertura del medicamento.

Por favor, tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica sólo a aquellos medicamentos que son “medicamentos de la Parte D” y se compran en una farmacia de la red de servicios. La política de transición no se puede usar para comprar un medicamento que no sea de la Parte D o que se compre fuera de la red de servicios, a menos que usted califique para el acceso fuera de la red. Consulte el Capítulo 6 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice para obtener información acerca de los medicamentos que no están en la Parte D.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.

La información en esta página es vigente a partir del 29 de septiembre 2017
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