Qué Medicamentos Recetados Cubre IEHP DualChoice?

http://IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan) cuenta con una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary). Para abreviar le llamamos también “Lista de Medicamentos.” Esta lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por IEHP DualChoice. Los medicamentos incluidos en la lista son seleccionados a través de un equipo de Doctores y farmacéuticos. La lista debe cumplir con ciertos requerimientos establecidos por Medicare. Medicare debe haber aprobado la Lista de Medicamentos de IEHP DualChoice.

Encuentre un medicamento con cobertura a continuación:

Lista de Medicamentos Cubiertos (PDF)
Medicamentos que Requieren Authorización Previa (PDF) - Próximamente
Criterio de la Terapia Escalonada (PDF)

Cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice

En la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice se encuentran medicamentos considerados como tratamiento de primera línea (medicamentos que se deberían utilizar como primer recurso para tratar las enfermedades indicadas). IEHP DualChoice desarrolla y mantiene la Lista de Medicamentos Cubiertos continuamente, revisando la eficiencia (efectividad) y seguridad de nuevos medicamentos, compara medicamentos nuevos con los existentes y desarrolla guías de práctica clínica basadas en evidencias clínicas.

Ocasionalmente (durante el año de beneficios), IEHP DualChoice revisa (para agregar o eliminar medicamentos) la Lista de Medicamentos Cubiertos basándose en evidencias clínicas nuevas y en la disponibilidad de productos en el mercado. Todos los cambios los revisa y aprueba un grupo selecto de Proveedores y Farmacéuticos que ejercen actualmente su profesión.

IEHP DualChoice avisará a los Miembros de IEHP DualChoice antes de eliminar un medicamento de la Parte D de la Lista de Medicamentos Cubiertos – Parte D. También le avisaremos en caso de que haya cambios relacionados con las autorizaciones previas, los límites de cantidad, la terapia escalonada o el cambio de un medicamento a un nivel de costo compartido superior.

Si IEHP DualChoice retira un medicamento Cubierto de la Parte D o realiza algún cambio en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice, publicaremos los cambios en el sitio web de IEHP DualChoice y notificaremos a los Miembros afectados por lo menos sesenta (60) días del calendario antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio realizado en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (US Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos no es seguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos cubiertos.

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se llevan a cabo al principio de cada año (1 de enero). Sin embargo, a lo largo del año, el plan podría hacer numerosos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos Cubiertos. Por ejemplo, el plan podría:

Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Nuevos medicamentos podrían estar disponibles, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. En ocasiones, se retira un medicamento y nosotros decidimos no cubrirlo. O quizá lo eliminamos de la lista porque no resultó eficaz.  Cambio del nivel de medicamento a uno de costo compartido más alto o más bajo.  Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento, para obtener más información acerca de las restricciones en la cobertura, consulte el Capítulo 5 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico.

En casi todos los casos debemos obtener aprobación de Medicare para los cambios que hacemos en la Lista de Medicamentos del plan. Si se produce un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para informárselo. Normalmente, le informaremos al menos 60 días antes.

Algunas veces, un medicamento se retira de repente porque resultó ser peligroso o por otras razones. Si esto sucede, el plan lo quitará inmediatamente de la Lista de Medicamentos. Le informaremos estos cambios de inmediato. También informaremos a su Doctor acerca de este cambio, para que pueda ayudarlo a encontrar otro medicamento para tratar su enfermedad

¿Cómo saber si su cobertura de medicamentos ha cambiado?

Si IEHP DualChoice elimina un medicamento cubierto de la Parte D o realiza cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará los cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice en el sitio web de IEHP DualChoice y notificaremos a los Miembros afectados al menos sesenta (60) días previos del calendario a la fecha efectiva del cambio en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (US Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos no es seguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, inmediatamente lo eliminaremos de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos.

Para obtener mayor información acerca de los cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos, visite la Política y Procedimiento de Transición de Farmacias.

Obtener la Aprobación del Plan

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama "autorización previa". Ocasionalmente, el requisito de obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no estar cubierto por el plan. Para obtener más información acerca de la terapia escalonada y los límites de cantidades, consulte el Capítulo 5 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Utilice la Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare para obtener una autorización previa.

Estas formularios también están disponible en el sitio Web de CMS: Formulario de Solicitud para la Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (para uso de los afiliados y proveedores)  

Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.

Condiciones y Limitaciones Aplicables
Por lo general, cubrimos los medicamentos de la Lista de Medicamentos siempre que usted siga todas las reglas de cobertura que se explican en el Capítulo 6 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice y que el fármaco sea médicamente necesario, es decir razonable y necesario para tratar su lesión o enfermedad. También debe ser un tratamiento aceptado para su condición médica.

A continuación se encuentran las tres reglas generales acerca de los medicamentos que el plan de medicamentos de Medicare no cubre bajo la Parte D: 

La Parte D de nuestro plan no cubre un medicamento que sería cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.  Nuestro plan no cubre los medicamentos comprados fuera de los EE. UU. y sus territorios.  Nuestro plan no cubre los medicamentos de “uso aceptado para otros propósitos”. El uso aceptado para otros propósitos es cualquier uso del medicamento, el cual no sea el indicado por la etiqueta del medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA).

Para mayor información, consulte el Capítulo 6 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

Cobertura de medicamentos recetados de Medicare y aviso sobre sus derechos: Publicación de los Derechos de Cobertura de Medicamentos para los Miembros:

Medicare les exige a las farmacias que informen a los afiliados cada vez que se le deniega cobertura a un Miembro o éste no está de acuerdo con la información de costos compartidos. Se debe copiar y distribuir el aviso entre los Miembros o debe publicarse en la farmacia.

Tiene derecho a apelar o solicitar una excepción de la Lista de Medicamentos Cubiertos si no está de acuerdo con la información que le entrega el farmacéutico. Consulte Medicamentos Recetados de Medicare y sus Derechos.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) is a Health Plan that contracts with both Medicare and Medi-Cal to provide benefits of both programs to enrollees. This is not a complete list. The benefit information is a brief summary, not a complete description of benefits. Limitations, copays, and restrictions may apply. Copays for prescription drugs may vary based on the level of Extra Help you receive. Benefits and copayments may change on January 1 of each year. The List of Covered Drugs and pharmacy and provider networks may change throughout the year. We will send you a notice before we make a change that affects you. For more information, call IEHP DualChoice Member Services or read the IEHP DualChoice Member Handbook.

La información en esta página es vigente a partir del 29 de septiembre 2017
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