Autorización Previa y Cobertura Fuera de la Red

¿Qué tipos de atención médica y otros servicios puede obtener usted sin la aprobación previa de su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) en IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)?

Puede recibir servicios como los que se mencionan a continuación sin tener la aprobación por adelantado de su Proveedor de Cuidado Primario (PCP).

  • Atención médica de rutina para la mujer, la cual incluye exámenes de senos, mamografías (radiografías de los senos), exámenes de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que los lleve a cabo un proveedor de la red de servicios.
  • Vacunas contra la gripe, siempre que las reciba de un proveedor de la red de servicios.
  • Servicios de emergencia por parte de proveedores de la red de servicios o de proveedores fuera de la red.
  • Atención de urgencia que obtenga por parte de proveedores de la red de servicios o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red de servicios no estén disponibles o no pueda acceder a ellos temporalmente, por ejemplo, cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan.
  • Servicios de diálisis renal que obtiene en un establecimiento de diálisis aprobado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice antes de abandonar el área de servicio para que podamos hacer los arreglos pertinentes que le permitan recibir los servicios de diálisis de mantenimiento mientras se encuentre fuera del área).

Cómo obtener atención de especialistas y de otros proveedores de la red de servicios
Un especialista es un Doctor que brinda servicios médicos para tratar una enfermedad específica o para una parte del cuerpo determinada. Hay muchos tipos de especialistas. Éstos son algunos ejemplos:

  • Atención de oncólogos para pacientes con cáncer.
  • Atención de cardiólogos para pacientes con enfermedades cardiacas.
  • Atención de ortopedistas para personas con determinadas condiciones de los músculos, las articulaciones o los huesos.
Generalmente, usted consultará primero a su Doctor de Cuidado Primario para la mayoría de sus necesidades médicas de rutina, por ejemplo, exámenes médicos, inmunizaciones, etc. Cuando su Doctor de Cuidado Primario considere que usted necesita tratamiento o suministros especializados, éste necesitará obtener una autorización previa (es decir, una aprobación previa) de su Plan o grupo médico. Esto se conoce como referencia. Su Doctor de Cuidado Primario le enviará una referencia a su plan o grupo médico. Es muy importante obtener una referencia (aprobación por adelantado) de su Doctor de Cuidado Primario antes consultar a un especialista del Plan o a otros proveedores. En caso de no tener una referencia (aprobación por adelantado) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que usted mismo deba pagar esos servicios. Por lo general, los Doctores de Cuidado Primario están asociados con algunos hospitales y especialistas. La elección de su Doctor de Cuidado Primario también determina qué hospital y qué especialista puede utilizar.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red de servicios abandona nuestro plan?
En ocasiones, un especialista, una clínica, un hospital u otros proveedores de la red de servicios que usted utiliza podrían abandonar el plan. Cuando un proveedor se retire de la red, le enviaremos por correo una carta para informarle acerca de su nuevo proveedor. Si prefiere uno diferente, por favor comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y le ayudaremos a encontrar y a elegir otro proveedor.

Cómo obtener atención de proveedores fuera la red
Cuando su Doctor le recomienda servicios que no están disponibles en nuestra red de servicios, usted puede recibirlos por medio de un proveedor fuera de la red. Para recibir los servicios fuera de la red, su Doctor de Cuidado Primario (PCP) o Especialista debe presentar una solicitud de referencia a su plan o grupo médico. Todas las solicitudes de servicios fuera de la red deben ser aprobadas por su grupo médico antes de recibir los servicios.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.

La información en esta página es vigente a partir del 29 de septiembre de 2016 
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