Derechos y Responsabilidades de los Miembros de IEHP DualChoice

Como Miembro de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan), usted tiene derecho a:

Como Miembro de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare - Medicaid Plan), usted tiene derecho a:
1. Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como Miembro de IEHP DualChoice.
2. Que lo traten con respeto y cortesía. IEHP DualChoice reconoce su dignidad y derecho a la confidencialidad.
3. Usted debe recibir los servicios sin distinción de raza, etnia, origen nacional, religión, género, edad, discapacidad física o mental o condición médica, orientación sexual, experiencia en reclamaciones, historia clínica, declaración de estado de salud (incluidas las condiciones derivadas de actos de violencia doméstica), discapacidad, información genética o fuente de pago.
4. Recibir información que pueda comprender sobre IEHP DualChoice y sus programas, servicios, Doctores, proveedores, establecimientos del cuidado de la salud y sobre su cobertura y costos de medicamentos, los cuales pueda comprender.
5. Tener un Proveedor de Cuidado Primario que se encargue de coordinar su atención.
6. Si su Proveedor de Cuidado Primario cambia, sus beneficios y copagos requeridos de IEHP DualChoice serán los mismos. 
7. Su Doctor de IEHP DualChoice no puede cobrarle los servicios médicos cubiertos, a excepción de los copagos requeridos.
8. Solicitar una segunda opinión sobre una afección médica.
9. Recibir atención de emergencia en el momento y en el lugar que la requiera.
10. Atenderse con los Proveedores del plan, recibir los servicios cubiertos y que le surtan su receta a tiempo.
11. Recibir información sobre programas clínicos, incluida la capacitación del personal, solicitar un cambio en las opciones de tratamiento, participar en las decisiones sobre su cuidado de salud y estar informado de los asuntos médicos que requieren de autocontrol.
12. Si usted ha estado recibiendo atención por parte de un proveedor de cuidado de la salud, es posible que tenga derecho a conservar a su proveedor por un periodo de tiempo designado.
13. Si usted se encuentra bajo la atención de un Doctor debido a una enfermedad aguda, enfermedad crónica seria, embarazo, enfermedad terminal, cuidado de un recién nacido o tiene una cirugía programada, puede solicitar seguir atendiéndose con su Doctor actual. Para realizar esta solicitud, o si tiene alguna inquietud acerca de la continuidad de cuidado, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347).
14. Recibir material informativo para los Miembros en formatos alternativos, incluidos Braille, tamaño de letra grande y audio.
15. Recibir información sobre procedimientos para obtener una autorización previa de los servicios, aseguramiento de la calidad, cancelación de la inscripción y otros procedimientos que afecten a los Miembros de IEHP DualChoice.
16. IEHP DualChoice respetará las autorizaciones para los servicios que ya se le hayan aprobado. Si tiene alguna autorización pendiente de aprobación, si se encuentra a la mitad del tratamiento o si su Doctor actual le ha programado una atención especializada, comuníquese con IEHP para ayudar a coordinar su cuidado durante el periodo de transición. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347).
17. Revisar, solicitar que se le hagan correcciones y recibir una copia de sus historias clínicas puntualmente.
18. Recibir los servicios de un intérprete sin costo.
19. Notificar a IEHP si no se cubren sus necesidades respecto al idioma.
20. Hacer recomendaciones acerca de las políticas sobre los derechos y las responsabilidades de los Miembros de IEHP DualChoice.
21. Estar informado acerca de las instrucciones anticipadas, los testamentos en vida y los poderes y recibir información acerca de los cambios a leyes existentes.
22. Decidir anticipadamente cómo quiere que se le brinde atención en caso de que tenga una enfermedad o lesión que ponga en riesgo su vida.
23. Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento utilizada como medio de coerción, disciplina, comodidad o represalia.
24. Quejarse sobre IEHP DualChoice, sus proveedores o la atención que recibe. IEHP DualChoice lo ayudará con el proceso. Tiene derecho a elegir a alguien que lo represente durante el proceso de apelación o de queja, que sus quejas y apelaciones se revisen lo más rápido posible y que le comuniquen el lapso de tiempo que tardará el proceso. 
  • Que escuchen sus quejas y que se resuelvan conforme a las pautas de Medicare;
  • Solicitar información de quejas sobre la calidad de la atención de IEHP DualChoice.
25. Apelar cualquier decisión que realice IEHP DualChoice respecto y sin limitarse a, la denegación, la cancelación, el pago o la reducción de los servicios. Esto incluye la denegación del pago de un servicio después de que el servicio se haya brindado (posterior al servicio) o la denegación del servicio antes de que se brinde (previa al servicio). 
  • Solicitar una reconsideración acelerada;
  • Solicitar y recibir información sobre apelaciones de IEHP DualChoice;
  • Recibir una notificación cuando se envíe una apelación a la Entidad de Revisión Independiente (Independent Review Entity, IRE);
  • Reconsideración automática de la IRE cuando IEHP DualChoice mantenga su decisión negativa original en su totalidad o en parte;
  • Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) si la entidad de revisión independiente mantiene la decisión adversa original en su totalidad o en parte y el monto restante en controversia es de $100 o más;
  • Solicitar una revisión por parte de la Junta Departamental de Apelaciones (Departmental Appeals Board, DAB) si la audiencia con el ALJ es adversa para el Miembro en su totalidad o en parte;
  • Revisión judicial de la decisión de la audiencia si la audiencia con el ALJ y/o la revisión de la DAB es adversa para el Miembro en su totalidad o en parte y el monto restante en controversia es de $1,000 o más;
  • Interponer una queja sobre la calidad de la atención conforme el proceso de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO);
  • Solicitar una revisión por parte de la QIO de una decisión de no cobertura de la atención hospitalaria de pacientes hospitalizados;
  • Solicitar la revisión por parte de la QIO de la decisión de no cobertura en establecimientos de enfermería especializada, agencias de salud en el hogar y establecimientos de rehabilitación integrales para pacientes ambulatorios;
  • Solicitar de manera oportuna una copia de su expediente del caso, lo cual está sujeto a las leyes federales y estatales acerca de la confidencialidad de la información de los pacientes;
  • Cuestionar una decisión de cobertura local y nacional de Medicare.

Como Miembro de IEHP DualChoice, usted tiene la responsabilidad de:

Revisar su Manual para Miembros y llamar a IEHP DualChoice si no entiende algo sobre su cobertura y sus beneficios. Informar a su Doctor sobre su afección médica e inquietudes. Seguir el plan de tratamiento que su Doctor considere necesario. Hacer las citas necesarias para recibir atención de rutina y atención de enfermedades e informar a su Doctor cuando no le sea posible asistir a una cita programada. Informarse sobre sus necesidades médicas y sobre cómo llevar una vida sana. Hacer todo lo posible por participar en los programas para el cuidado de la salud que IEHP DualChoice le ofrece.

Para obtener más información sobre los Derechos y las Responsabilidades del Miembro consulte el Capítulo 8 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.

La información en esta página es vigente a partir del 29 de septiembre de 2016
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