Parte D: Determinación de Cobertura y Apelaciones

Esta página le brinda información sobre lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D.


Sus beneficios como Miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de numerosos medicamentos recetados. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay pocos medicamentos que no están cubiertos por la Parte D de Medicare pero que pueden estar cubiertos por Medi-Cal.

¿Puedo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación sobre medicamentos recetados de la Parte D?

Sí. A continuación le presentamos ejemplos de decisión de cobertura que usted puede solicitarnos sobre los medicamentos de la Parte D:

  • Puede pedirnos que hagamos una excepción, por ejemplo: Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos del plan pero exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrirlo).  
    • Que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulary)
    • Que renunciemos a una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (por ejemplo, los límites en la cantidad de medicamentos que puede obtener)  
  • Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos del plan pero exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrirlo).  
    • Por favor, recuerde: Si en la farmacia le dicen que su receta no puede ser surtida, recibirá un aviso en el que se le explicará cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.  
    • Nos solicita que paguemos un medicamento con receta que usted ya compró. Ésta es una solicitud de una decisión de cobertura acerca de un pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelarla.

¿Qué es una excepción?
Una excepción es un permiso para obtener cobertura para un medicamento que generalmente no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o para usar el medicamento sin tener en cuenta determinadas reglas o limitaciones. Si un medicamento no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o no está cubierto de la forma en que a usted le gustaría, puede pedirnos que hagamos una “excepción”.

Cuando solicita una excepción, su Doctor o la persona que receta debe explicar los motivos médicos por los cuales usted necesita la excepción.

A continuación, presentamos ejemplos de excepciones que usted o su Doctor o la persona que receta puede solicitarnos:

1. Brindar cobertura a un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary). 

  • Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, deberá pagar el monto del costo compartido que corresponde a los medicamentos del Nivel 2 para medicamentos de marca registrada o del Nivel 1 para medicamentos genéricos. No puede solicitar una excepción al monto del copago que le exigimos que pague por el medicamento. 

2. Cómo eliminar una restricción en nuestra cobertura. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos. 

  • Las reglas y restricciones adicionales de la cobertura de determinados medicamentos incluyen:
    • Exigirle que use la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca registrada.  Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Esto a menudo se denomina “autorización previa”). Exigirle que primero pruebe un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita. (A menudo, a esto se le llama “terapia escalonada”). Límites en la cantidad. En algunos casos, el plan limita la cantidad de medicamento que usted puede recibir.
  • Si nuestro plan acepta hacer una excepción y renuncia a una restricción en su caso, usted todavía puede solicitar una excepción sobre el monto del copago que le exigimos para el medicamento. 

Información importante que debe saber sobre la solicitud de excepciones
Su Doctor o la persona que receta debe informarnos por medio de una declaración los motivos médicos para solicitar una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si incluye la información de su Doctor o de la persona que receta cuando solicite una excepción.

Generalmente, la Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una enfermedad en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted solicita y no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.

Nuestra respuesta a su solicitud de excepción será Sí o No

  • Si nuestra respuesta a su solicitud de excepción es Sí, la excepción por lo general tiene validez hasta el final del año en curso. Esto es así siempre y cuando su Doctor continúe recetándole el medicamento y éste continúe siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su enfermedad. 
  • Si No aceptamos su solicitud de excepción, puede pedir la revisión de nuestra decisión mediante una apelación.

Decisión de Cobertura

¿Qué debe hacer?

  • Solicitar el tipo de decisión de cobertura que desea. Llámenos, escríbanos, o envíenos un fax para presentar su solicitud. Puede hacerlo usted, su representante o su Doctor (o la persona que receta).  
    • Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. Envíenos un fax al: 1-909-890-5877 Escribanos a: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.
  • Usted, su Doctor (o la persona que receta) o alguien más que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. También puede solicitar a un abogado que actúe en su nombre.
  • No necesita darle a su Doctor o a la persona que receta una autorización por escrito para que nos solicite una decisión de cobertura en su nombre.  
  • Si usted solicita una excepción, proporcione la “declaración de apoyo”. Su Doctor o la persona que receta debe informarnos los motivos médicos para solicitar una excepción para el medicamento. Esto se llama “declaración de apoyo”. Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. Envíenos un fax al: 1-909-890-5877 Escribanos a: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.

Su Doctor o la persona que receta puede enviarnos la declaración por correo o por fax. O su Doctor o la persona que receta puede informarnos por teléfono, y posteriormente enviar una declaración por correo o por fax.

Estos formularios también están disponible en el sitio de web de CMS: Formulario de Solicitud de Decisión de Medicamentos Recetados de Medicare (para uso de quienes están inscritos y proveedores)

Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.

Los plazos para una “decisión de cobertura estándar” para un medicamento que no ha recibido aún

  • Si usamos el plazo estándar, debemos informarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o si usted está solicitando una excepción, después de que recibamos la declaración de apoyo del Doctor o de la persona que receta. Le responderemos antes si su salud lo requiere.
  • Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión.

Si nuestra respuesta es SÍ a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos aprobar o proporcionar la cobertura en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o si usted está solicitando una excepción, la declaración de apoyo del Doctor o de la persona que receta.

Si NO aceptamos la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explique el motivo de nuestra Negativa. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Los plazos para una “decisión de cobertura estándar” para el pago de un medicamento que ya compró

  • Debemos responderle en un periodo de 14 días del calendario, después de haber recibido su solicitud. 
  • Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará la decisión.

Si nuestra respuesta es SÍ a la totalidad o parte de lo que solicitó, le pagaremos en un periodo de 14 días del calendario.

Si NO aceptamos
la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explique el motivo de nuestra Negativa. Esta declaración también explicará cómo puede apelar nuestra decisión. 

Si su salud lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida

  • Usaremos los “plazos estándar” a menos que hayamos acordado usar los “plazos rápidos.” Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de su Doctor. 
  • Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en un periodo de 24 horas después de recibir la declaración de su médico. Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si solicita un medicamento que no haya recibido todavía. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita el reembolso del costo de un medicamento que ya compró). 
  • Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si usar los plazos estándares pudiera dañar gravemente su salud o la capacidad de funcionamiento de su organismo.  
  • Si su Doctor o la persona que receta nos dice que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,” automáticamente aceptaremos dársela, y la carta le informará eso. 
  • Si decidimos darle una decisión estándar, le enviaremos una carta informándole esto. La carta le dirá cómo realizar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar.
  • Puede presentar una “queja rápida” y obtener una decisión en un periodo de 24 horas. 
  • Si decidimos que su condición no reúne los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informarle al respecto.

Si usted nos pide tomar una decisión sobre cobertura rápida (sin el respaldo de su médico u otro profesional autorizado), nosotros decidiremos si le daremos una decisión sobre cobertura rápida.

Si decidimos que su enfermedad no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, usaremos las fechas límite estándar en lugar de las rápidas. Se lo diremos en una carta. En la carta se le dirá cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar. Puede presentar una “queja rápida” y obtener una respuesta a su queja en 24 horas. Si decidimos que su enfermedad no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, se lo diremos en una carta (y usaremos las fechas límite estándar en lugar de las rápidas)

Plazos para una “decisión de cobertura rápida”

  • Si usamos los plazos acelerada, debemos responderle en un periodo de 24 horas. Esto significa en el periodo de las 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud. O si usted está solicitando una excepción, 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de su Doctor o de la persona que receta y que respalda su solicitud. Le responderemos antes si su salud lo requiere. 
  • Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una organización independiente externa revisará su solicitud y nuestra decisión.

Si nuestra respuesta es SÍ a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos proporcionarle la cobertura en un periodo de 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud o la declaración del Doctor o de la persona que receta y que fundamenta su solicitud.

Si NO aceptamos la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explique el motivo de nuestra Negativa. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Apelación de Nivel 1 para los Medicamentos de la Parte D
Para comenzar su apelación, usted, su Doctor, la persona que receta o su representante debe comunicarse con nosotros.

  • Si solicita una apelación estándar, puede presentarla enviando una solicitud por escrito. También puede solicitar una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. 
  • Si quiere una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o llamarnos. 
  • Presente su apelación en un plazo de 60 días del calendario a partir de la fecha en la que enviamos el aviso para informarle nuestra decisión. Si no cumple con el plazo y tiene una buena razón para no haberlo hecho, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Por ejemplo, algunas buenas razones para no respetar el plazo serían que usted tiene una enfermedad grave que le impidió ponerse en contacto con nosotros o que le brindamos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para solicitar una apelación.
  • Puede solicitar una copia de la información incluida en su apelación y agregar más datos. 
  • Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación.   
  • Si lo desea, usted y su Doctor u otra persona que receta pueden enviarnos información adicional para fundamentar su apelación.

Usted puede utilizar el siguiente formulario para presentar una apelación:

¿Alguien más puede presentar la apelación para los servicios de la Parte C por mí?
Sí. Su Doctor o algún otro proveedor pueden presentar la apelación por usted. También, alguien además de su Doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero usted debe primero completar un Formulario de Designación de Representante (Appointment of Representative Form). El formulario autoriza a esa persona a actuar por usted.

  • Si la apelación proviene de alguien además de usted, su Doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de Designación de Representante debidamente contestado antes de que podamos revisar la apelación.

Plazos para una “apelación estándar”

  • Si usamos los plazos estándar, debemos responderle en un periodo de 7 días del calendario posteriores a la recepción de su apelación, o antes si su salud lo requiere. Si considera que su salud lo requiere, debe solicitar una “apelación rápida”. 
  •  Si no le respondemos en un periodo de 7 días del calendario, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente revisará nuestra decisión.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

  • Si está apelando una decisión que tomó nuestro plan acerca de un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su Doctor u otra persona que receta deberán decidir si necesita una “apelación rápida”. 
  • Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”.  

Nuestro plan revisará su apelación y le informará nuestra decisión

  • Volveremos a revisar cuidadosamente toda la información acerca de su solicitud para obtener cobertura. Verificamos para garantizar que seguimos todas las reglas cuando negamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su Doctor u otra persona que receta para obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida”

  • Si usamos los plazos acelerada, le responderemos en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación o antes, si su salud lo requiere.

Si nuestra respuesta es Sí a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es No a la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explique el motivo de nuestra negativa.

Si nuestra respuesta es Sí a la totalidad o parte de lo que solicitó:

  • Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionarle la cobertura con la prontitud que requiera su salud, pero sin que pasen más de 7 días del calendario posteriores a la recepción de su apelación. 
  •  Si aprobamos su solicitud para reembolsarle el costo de un medicamento que ya compró, le enviaremos el pago en un periodo de 30 días del calendario posteriores a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es No a la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explique el motivo de nuestra negativa y cómo puede apelar nuestra decisión.

Apelación de Nivel 2 para los medicamentos de la Parte D

  • Si rechazamos su apelación, puede optar por aceptar esta decisión o continuar por medio de la presentación de otra apelación. Si decide realizar una Apelación de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente (IRE) revisará nuestra decisión.


Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si desea que la Organización de Revisión Independiente revise su caso, debe presentar su solicitud de apelación por escrito.  

  • Consulte la decisión sobre la que apeló en un periodo de 60 días. Si no cumple con el plazo por una buena razón, aún puede apelar. 
  • Usted, su Doctor u otra persona que receta, o su representante pueden solicitar una Apelación de Nivel 2.
  • Si decide realizar una Apelación de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente revisará nuestra decisión. 
  • Si desea que la Entidad de Revisión Independiente revise su caso, debe presentar su solicitud de apelación por escrito. La carta que enviemos con nuestra decisión sobre la Apelación de Nivel 1 explicará cómo solicitar la Apelación de Nivel 2. 
  • Cuando usted presente una apelación a la Entidad de Revisión Independiente, nosotros enviaremos el expediente de su caso. Usted tiene derecho a solicitar una copia de dicho expediente.   
  • Tiene derecho a brindar información adicional a la Entidad de Revisión Independiente para fundamentar su apelación. 
  • La Entidad de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. No está relacionada con este plan ni es una agencia del gobierno. 
  • Los revisores de la Entidad de Revisión Independiente revisarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta que explique la decisión. 
  • Si mantenemos la denegación después de la redeterminación, usted tiene derecho a solicitar una reconsideración. Consulte el formulario a continuación: Formulario de Reconsideración (PDF) 

Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Entidad de Revisión Independiente.

Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”, deberá responder la apelación de Nivel 2 en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Si la Entidad de Revisión Independiente acepta la totalidad o una parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura de medicamentos en un periodo de 24 horas posteriores a la recepción de la decisión.

Plazos para una “apelación estándar” de Nivel 2
Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente deberá responder su apelación de Nivel 2 en un periodo de 7 días del calendario posteriores a la recepción de su apelación.

  • Si la Entidad de Revisión Independiente acepta la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura de medicamentos en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de la decisión.   
  • Si la Entidad de Revisión Independiente aprueba una solicitud para reembolsarle el costo de un medicamento que ya compró, le enviaremos el pago en un periodo de 30 días del calendario posteriores a la recepción de la decisión.

¿Qué sucede si la Entidad de Revisión Independiente deniega a su Apelación de Nivel 2?
No significa que la Entidad de Revisión Independiente está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se conoce como “confirmación de la decisión”. También se denomina “rechazo de su apelación”.

Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que solicita alcanza un monto mínimo determinado, usted puede presentar otra apelación de Nivel 3. En la carta que reciba de la Entidad de Revisión Independiente se le informará el monto en dólares necesario para continuar con el proceso de apelación. La Apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez de derecho administrativo.

Para mayor información consulte el Capitulo 9 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

*IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. 

La información en esta página está vigente a partir del 29 de septiembre de 2017
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