Parte C: Determinación de la Organización y Apelaciones

Esta sección es acerca de qué hacer si tiene problemas con sus beneficios para la atención médica, la salud conductual y los servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS). También puede usar esta sección si tiene problemas con los medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos que incluyen el acrónimo para personas discapacitadas (Disabled Person, DP) no están cubiertos por la Parte D.

Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener atención médica y para la salud conductual o ciertos servicios y apoyo a largo plazo (servicios del Programa de Servicios Múltiples para Personas Mayores [Multipurpose Senior Services Program, MSSP], de los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad [Community-Based Adult Services, CBAS] o de los Centros de Enfermería [Nursing Facilities, NF]) 

Para solicitar una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax, o pídale a su representante o Doctor que nos solicite una decisión de cobertura.
• Llámenos al: 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m., (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. TTY: 1-800-718-4347.  
• Envíenos un fax al: 1-909-890-5877  
• Escribanos a: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.

¿Cuánto tiempo tarda en obtenerse una decisión de cobertura estándar para los servicios de la Parte C?
Usualmente tarda hasta 14 días calendario después de solicitarla. Si no le informamos nuestra decisión en un periodo de 14 días calendario, puede apelar.

• A veces necesitamos más tiempo y le enviaremos una carta para indicarle que necesitamos hasta 14 días calendario más.

¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápida para los servicios de la Parte C?
Sí. Si necesita una respuesta más rápida debido a su estado de salud, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura acelerada.” Si aprobamos la solicitud, le notificaremos nuestra decisión en un periodo de 72 horas. Sin embargo, a veces necesitamos más tiempo y le enviaremos una carta para indicarle que necesitamos hasta 14 días calendario más.

Solicitud de una decisión de cobertura acelerada:

• Si solicita una decisión de cobertura acelerada, comience por llamar o enviar un fax a nuestro plan para pedirnos que cubramos la atención médica que quiere.  
• Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347 o enviarnos un fax al 1-909-890-5877.  
• También nos puede llamar su Doctor o representante.

A continuación se mencionan las reglas para solicitar una decisión de cobertura rápida:
Debe reunir los siguientes dos requisitos para obtener una decisión de cobertura rápida:

• Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si solicita cobertura de atención o un artículo que no haya recibido todavía. (No obtendrá una decisión de cobertura rápida si su solicitud es acerca del pago de la atención médica o de un artículo que ya recibió).
• Puede obtener una decisión de cobertura acelerada sólo si el plazo estándar de 14 días calendario pudiera dañar gravemente su salud o la capacidad de funcionamiento de su organismo.
• Si su Doctor dice que necesita una decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una.
• Si solicita una decisión de cobertura acelerada, sin el respaldo de su Doctor, nosotros decidiremos si usted puede obtener una decisión de cobertura rápida.
• Si decidimos que su salud no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta. En lugar de eso, también usaremos el plazo estándar de 14 días del calendario.
• En esta carta le informaremos que si su Doctor solicita una decisión de cobertura rápida, automáticamente le otorgaremos una decisión de cobertura rápida.
• También le indicaremos cómo presentar una “queja rápida” acerca de nuestra decisión de otorgarle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó.

Si la decisión de cobertura es Sí, ¿cuándo obtendré el servicio o el artículo?
Podrá obtener el servicio o el artículo en un periodo de 14 días calendario (para una decisión de cobertura estándar) o 72 horas (para una decisión de cobertura rápida) a partir de la fecha en que lo solicitó. Si extendemos el tiempo necesario para tomar una decisión de cobertura, le brindaremos la cobertura al final de dicha prórroga.

Si la decisión de cobertura es No, ¿cómo me enteraré? 
Si la respuesta es No, le enviaremos una carta para informarle nuestras razones para rechazarla.

• Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos y cambiemos esta decisión presentando una apelación. Presentar una apelación significa solicitarnos que revisemos nuestra decisión de denegar la cobertura.
• Si desea presentar una apelación, significa que usted está pasando al Nivel 1 del proceso de apelación.

Apelaciones
¿Qué es una Apelación?
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión y que la modifiquemos, si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, nosotros podríamos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su doctor no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar.

En la mayoría de los casos, usted deberá iniciar su apelación en el Nivel 1. Si no desea apelar al plan en primer lugar por un servicio de Medi-Cal, en casos especiales podrá solicitar una revisión médica independiente. Si necesita ayuda en cualquier momento del proceso de apelación, puede comunicarse con el Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. El Programa Ombuds de Cal MediConnect no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros ni con un plan de salud.

¿Qué es una Apelación de Nivel 1 para los servicios de la Parte C?
Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación a nuestro plan. Revisaremos nuestra decisión de cobertura para evaluar si es correcta. El revisor será alguien que no tomó la decisión de cobertura original. Cuando completemos la revisión, le informaremos nuestra decisión por escrito. Si le informamos después de nuestra revisión que el servicio o el artículo no están cubiertos, su caso puede pasar a una Apelación de Nivel 2.

NOTA: No es necesario que usted apele al plan para obtener los servicios de Medi-Cal que incluyen los servicios y apoyos a largo plazo. Si no quiere presentar una apelación de primer nivel al plan, puede solicitar una Audiencia Estatal. Por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.

¿Alguien más puede presentar la apelación para los servicios de la Parte C por mí?
Sí. Su Doctor o algún otro proveedor pueden presentar la apelación por usted. También, alguien además de su Doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted, pero usted debe primero completar un Formulario de Designación de Representante (Appointment of Representative Form). El formulario autoriza a esa persona a actuar por usted.

• Si la apelación proviene de alguien además de usted, su Doctor u otro proveedor, debemos recibir el formulario de Designación de Representante debidamente contestado antes de que podamos revisar la apelación. 

¿Cómo hago una Apelación de Nivel 1 para los servicios de la Parte C?
Para comenzar, usted, su Doctor u otro proveedor, o su representante deben comunicarse con nosotros. Puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. Para obtener más detalles acerca de cómo comunicarse con nosotros para las apelaciones, consulte el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

• Puede solicitar una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.
• Si solicita una apelación estándar o una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice:  
          IEHP DualChoice
          P.O. Box 1800
          Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Fax: (909) 890-5748

• También puede solicitar una apelación llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 
1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347.

Le enviaremos una carta dentro de 5 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación, diciéndole que la recibimos.

¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación para los servicio de la Parte C?
Debe solicitar una apelación en un periodo de 60 días calendario a partir de la fecha de la carta que le enviamos para informarle nuestra decisión. 

Si no cumple con el plazo y tiene una buena razón para no hacerlo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de una buena razón son: tuvo una enfermedad grave o le proporcionamos información incorrecta sobre el plazo para solicitar una apelación.

¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso?
Sí. Puede solicitarnos una copia

¿Mi Doctor puede proporcionar más información sobre mi apelación para los servicios de la Parte C?
Sí, usted y su Doctor pueden enviarnos más información para fundamentar su apelación.

¿Cómo tomará el plan la decisión de apelación? 
Examinamos cuidadosamente toda la información acerca de su solicitud para obtener cobertura de atención médica. Posteriormente, verificamos para garantizar que seguimos todas las reglas cuando negamos su solicitud. El revisor será alguien que no tomó la decisión original. Si necesitamos más información, se la podemos solicitar a usted o a su Doctor.

¿Cuándo me enteraré acerca de una decisión de apelación “estándar” para los servicios de la Parte C?
Debemos responderle en un periodo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación. Decidiremos antes si su enfermedad lo requiere.

• Sin embargo, si solicita más tiempo o necesitamos reunir más información, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos días adicionales para decidir, se lo informaremos por carta.
• Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “apelación rápida” acerca de nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente este tipo de apelación rápida, responderemos su apelación en un periodo de 24 horas.
• Si no le respondemos en un periodo de 30 días calendario o antes del final de los días adicionales (si es que los tomamos), automáticamente enviaremos su caso al Nivel 2 del proceso de apelación si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare. Le notificaremos cuando esto suceda. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.

Si nuestra respuesta es Sí a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos aprobar o proporcionar la cobertura en un periodo de 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es No a la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.

¿Qué sucede si solicito una apelación rápida?
Si solicita una apelación acelerada, le responderemos en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le responderemos antes si su salud lo requiere.

• Sin embargo, si solicita más tiempo o necesitamos reunir más información, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos días adicionales para decidir, se lo informaremos por carta.
• Si no le respondemos en un periodo de 72 horas o antes del final de los días adicionales (si es que los tomamos), automáticamente enviaremos su caso al Nivel 2 del proceso de apelación si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare. Le notificaremos cuando esto suceda. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una Apelación de Nivel 2. Por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.

Si nuestra respuesta es Sí a la totalidad o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura en un periodo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es No a la totalidad o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, la carta le dirá que enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, la carta le dirá cómo presentar una Apelación de Nivel 2 usted mismo. Por favor, consulte a continuación para obtener información adicional.

¿Mis beneficios continúan durante las apelaciones del Nivel 1?
Si decidimos cambiar o suspender la cobertura de un servicio que fue aprobado anteriormente, le enviaremos un aviso antes de tomar la medida. Si no está de acuerdo con la medida, usted podrá presentar una Apelación de nivel 1 y pedir que continuemos sus beneficios para ese servicio. Usted deberá hacer el pedido en la fecha de abajo o antes, de lo que sea más tarde de lo siguiente para continuar sus beneficios:

  • A más tardar 10 días desde la fecha del envío postal de nuestro aviso de la medida, o
    • En la fecha de inicio de la medida.

Si cumple con esta fecha límite, usted podrá seguir recibiendo el servicio o artículo en disputa mientras se procesa su apelación.

Apelación de Nivel 2
Si la respuesta del plan es No al Nivel 1, ¿qué sucede después?
Si rechazamos la totalidad o una parte de su Apelación de Nivel 1, le enviaremos una carta. Esta carta le dirá si el servicio o el artículo generalmente está cubierto por Medicare o Medi-Cal.

• Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, automáticamente enviaremos su caso al Nivel 2 del proceso de apelación una vez que se complete la Apelación de Nivel 1.
• Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, usted mismo puede presentar una Apelación de Nivel 2. La carta le dirá cómo hacerlo. También puede encontrar la información a continuación.


¿Qué es una Apelación de Nivel 2?

Una Apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, la cual está a cargo de una organización independiente que no está relacionada con el plan.

Mi problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal. ¿Cómo puedo presentar una apelación?
Existen dos formas de presentar una apelación de Nivel 2 para servicios y artículos cubiertos por Medi-Cal: 1) Una Revisión Médica Independiente; o 2) Una Audiencia Estatal.
1) Revisión Médica Independiente

Usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) al Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Managed Health Care, DMHC) de California. Las IMR se encuentran disponibles en relación con cualquier servicio o artículo de naturaleza médica cubierto por Medi-Cal. Una IMR es una revisión de su caso por parte de doctores que no forman parte de nuestro plan. Si la IMR se decide a su favor, debemos darle el servicio o el artículo que usted solicitó. Usted no paga nada por una IMR.
Puede solicitar una IMR si nuestro plan:

• Deniega, cambia o demora la entrega de un servicio o tratamiento cubierto por Medi-Cal (sin incluir los servicios IHSS) porque nuestro plan determina que no resulta médicamente necesario.
• Decide no cubrir un tratamiento experimental o de investigación para una condición médica grave.
• Decide no pagar servicios de emergencia o de urgencia de Medi-Cal que usted ya recibió. 
• No ha resuelto su Apelación de Nivel 1 sobre un servicio de Medi-Cal dentro de los 30 días calendario de una apelación estándar o dentro de las 72 horas de una apelación rápida.

Puede solicitar una IMR si también ha solicitado una Audiencia Estatal, pero no puede solicitar una IMR si ya ha recurrido a una Audiencia Estatal sobre el mismo asunto.
En la mayoría de los casos, debe presentarnos una apelación antes de solicitar una IMR. Consulte la página 141 para obtener más información acerca de nuestro proceso de apelación de Nivel 1. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una IMR al Centro de Ayuda del Departamento de Administración de Servicios Médicos. 

• Si su tratamiento se denegó por ser experimental o de investigación, no es necesario recurrir a nuestro proceso de apelación antes de solicitar una IMR. 
• Si su problema es urgente o implica una amenaza grave e inmediata para su salud, puede informarlo de inmediato al Departamento de Administración de Servicios Médicos. El Departamento de Administración de Servicios Médicos puede dispensarlo de la obligación de completar nuestro proceso de apelación en casos extraordinarios y apremiantes.

Debe solicitar una IMR dentro de los seis meses después de que le enviemos una respuesta escrita sobre su apelación. El Departamento de Administración de Servicios Médicos puede aceptar su solicitud luego de 6 meses si determina la existencia de circunstancias que le hayan impedido presentar su solicitud a tiempo.
Para solicitar una IMR:

• Llene el Formulario de Queja/Revisión Médica Independiente disponible en http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx. O bien, llame al Centro de Ayuda del Departamento de Administración de Servicios Médicos al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891.
• Si cuenta con copias de cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que se denegó, adjunte esta documentación, pues puede acelerar el proceso de la IMR. Envíe las copias de los documentos, no los originales. El Centro de Ayuda no puede devolver ninguna documentación. 
• Si alguien lo ayuda a completar su IMR; complete el Formulario del Asistente Autorizado. Puede obtener este formulario en http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/imrAuthorizationForm.pdf. O bien, llame al Centro de Ayuda del Departamento de Administración de Servicios Médicos al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891.
• Envíe sus formularios y cualquier documentación adjunta por correo o fax a la siguiente dirección: 

Help Center
Department of Managed Health Care
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
FAX: 916-255-5241

Para casos no urgentes relacionados con servicios de Medi-Cal (sin incluir IHSS), recibirá una decisión sobre la IMR del Departamento de Administración de Servicios Médicos dentro de los 30 días de la recepción de su solicitud y documentos de respaldo. En casos urgentes que impliquen un riesgo grave o inmediato para su salud, recibirá la decisión sobre la IMR dentro de un plazo de 3 a 7 días.
Si usted no está de acuerdo con el resultado de la IMR, puede solicitar una Audiencia Estatal.  

Si el Departamento de Administración de Servicios Médicos decide que su caso no es elegible para una IMR, revisará su caso mediante su proceso de quejas del consumidor habitual.
2) Audiencia Estatal
Puede solicitar una audiencia estatal con respecto a los servicios y productos cubiertos por Medi-Cal. Si su médico u otro proveedor solicitan un servicio o artículo que no aprobaremos, o si no continuaremos pagando los servicios o artículos que usted ya posee y le negamos la Apelación de nivel 1, tiene derecho a solicitar una audiencia estatal.

En la mayoría de los casos, usted tiene 120 días para pedir una Audiencia ante el estado, después de haberle enviado la carta “Sus Derechos para una audiencia”.

Hay dos maneras de pedir una Audiencia ante el estado:

  1. Usted puede llenar la “Solicitud para una Audiencia ante el estado" en la parte de atrás del aviso de acción. Usted debe darnos toda la información solicitada como su nombre completo, dirección, número de teléfono, el nombre del plan o condado que llevó a cabo la acción contra usted, los programas de ayuda involucrados y una razón detallada explicando porque quiere una audiencia. Luego, puede presentar su solicitud en una de las siguientes maneras:
  • Al departamento de asistencia social del condado a la dirección escrita en el aviso.
  • Al Departamento de Servicios sociales de California:

State Hearings Division

P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37

Sacramento, California 94244-2430

  • A la División de audiencias del estado al fax número 916-651-5210 o
    916-651-2789.
  1. Usted puede llamar al Departamento de servicios sociales de California al 1-800-952-5253. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-952-8349. Si usted decide pedir por teléfono una Audiencia ante el estado, debe tener en cuenta que las líneas telefónicas están muy ocupadas.

 

 

¿Mis beneficios continúan durante las apelaciones del Nivel 2?
Si su problema es sobre un artículo o servicio cubierto por Medicare, sus beneficios para ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelación de Nivel 2 con la Entidad de Revisión Independiente.

Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal y usted pide una Audiencia Estatal, sus beneficios de Medi-Cal para ese servicio o artículo continuarán hasta que se tome una decisión en la audiencia. Usted debe pedir una audiencia en la fecha o antes de lo que suceda más tarde de lo siguiente, para poder continuar sus beneficios.

  • Deberá hacerlo dentro de los 10 días de la fecha de envío de nuestra notificación hacia usted, en la que se indica que la determinación desfavorable del beneficio (decisión de la Apelación de nivel 1) ha sido confirmada o,
    • En la fecha de inicio de la medida.

Si cumple con esta fecha límite, usted podrá seguir recibiendo el servicio en disputa mientras se procesa su apelación.


¿Cómo me enteraré de la decisión?

Si su Apelación de Nivel 2 fue una Audiencia Estatal, el Departamento de Administración de Servicios Médicos le enviará una carta explicando su decisión.
• Si la Audiencia Estatal acepta la totalidad o una parte de lo que solicitó, debemos cumplir con esa decisión. Debemos completar las acciones descritas en un periodo de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos una copia de la decisión.
• Si la Audiencia Estatal decide rechazar la totalidad o una parte de lo que solicitó, significa que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1. Es posible que interrumpamos cualquier pago de ayuda pendiente que esté recibiendo. 
Si su Apelación de Nivel 2 fue una Revisión Médica Independiente, el Department of Managed Health Care le enviará una carta explicando su decisión.
• Si la Revisión Médica Independiente acepta la totalidad o una parte de lo que solicitó, debemos brindarle el servicio o tratamiento.
• Si la Revisión Médica Independiente decide rechazar la totalidad o una parte de lo que solicitó, significa que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1. Usted todavía puede obtener a una Audiencia Estatal. 
Si su Apelación de Nivel 2 se envió a una Entidad de Revisión Independiente, ésta le enviará una carta explicando su decisión.
• Si la Entidad de Revisión Independiente acepta la totalidad o una parte de lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica en un periodo de 72 horas o proporcionarle el servicio o el artículo en un periodo de 14 días del calendario a partir de la fecha en la que recibimos la decisión de la IRE.  
• Si la Entidad de Revisión Independiente decide rechazar la totalidad o una parte de lo que solicitó, significa que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1. Esto se conoce como “confirmación de la decisión”. También se conoce como “rechazo de su apelación.”

Si la decisión es No para todo o parte de lo que solicité, ¿puedo presentar otra apelación?
Si su Apelación de Nivel 2 fue una Audiencia Estatal, puede volver a solicitar una audiencia en un periodo de 30 días a partir del momento en que recibió la decisión. También puede solicitar una revisión judicial de una denegación de Audiencia Estatal presentando una solicitud ante el Tribunal Superior (según el Código Civil de Procedimientos, Sección 1094.5) en un plazo de un año a partir del momento en que recibió la decisión. 

Si su Apelación de Nivel 2 fue una Revisión Médica Independiente, puede solicitar una Audiencia Estatal. 
Si su Apelación de Nivel 2 se envió a una Entidad de Revisión Independiente de Medicare, puede apelar de nuevo sólo si el valor en dólares del servicio o artículo que desea alcanza un monto mínimo determinado. La carta que reciba de la Entidad de Revisión Independiente (Independent Review Entity, IRE) tendrá una explicación sobre los derechos de apelación adicionales que pueda tener.

Apele una decisión del Condado respecto a las horas autorizadas para beneficios de IHSS
Los beneficios de Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) son determinados por el trabajador social de su condado, no por nuestro plan. El trabajador social del condado evaluará los tipos de servicios que usted necesita y la cantidad de horas que el condado autorizará por cada uno de estos servicios. Si desea apelar la decisión del condado respecto a las horas autorizadas para los beneficios de IHSS, debe solicitar una Audiencia Estatal. Debe presentar una solicitud de Audiencia Estatal en un plazo de 90 días a partir de la fecha de la acción o falta de acción del condado. Los 90 días comienzan el día después de la fecha de su notificación. Si vamos a detener o reducir un servicio, puede seguir recibiendo el servicio mientras se está revisando su caso. Si desea que el servicio continúe, deberá solicitar una apelación o una Audiencia Estatal dentro de los 10 días siguientes a la fecha de esta notificación o antes de que el servicio se detenga o se reduzca, lo que ocurra más tarde. Su proveedor debe estar de acuerdo que usted debe continuar recibiendo el servicio.  

Problemas de Pago
No permitimos que los proveedores de nuestra red le facturen a usted por los servicios o artículos cubiertos. Esto es verdad incluso si nosotros pagamos al proveedor menos de lo que éste cobra por un servicio o artículo cubierto. Usted nunca tendrá que pagar el saldo de ninguna factura. La única cantidad que se le pedirá que pague es el copago por artículos, y/o medicamentos de categorías que requieren una copia.

Si recibe alguna factura más alta que su copago por servicios y artículos cubiertos, envíenos la factura. No debe pagar la factura usted mismo. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos encargaremos del problema.


¿Cómo le solicito al plan que me reembolse la parte de los servicios o artículos que pagué y que le corresponde pagar al plan?
Recuerde que si recibe una factura más alta que su copago por servicios y artículos cubiertos, no debe pagar la factura usted mismo. Pero si la paga, usted podrá recibir un reembolso si siguió las reglas para recibir los servicios y artículos.

Si está pidiendo que le paguen, está pidiendo una decisión sobre cobertura. Decidiremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto y revisaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura.

  • Si el servicio o artículo que usted pagó están cubiertos y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago por nuestra parte del costo de del servicio o artículo, a más tardar en 60 días calendario después de recibir su pedido.

• O bien, si todavía no ha pagado el servicio o artículo, enviaremos el pago directamente al proveedor. Si enviamos el pago significa que Sí aceptamos su solicitud de decisión de cobertura.
• Si la atención médica no está cubierta, o si no siguió todas las normas, le enviaremos una carta diciéndole que no pagaremos por el servicio o artículo, y le explicaremos la razón. 

¿Qué sucede si el plan se niega a pagar?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Siga el proceso de apelación. Cuando siga estas instrucciones, por favor tenga en cuenta lo siguiente:

• Si presenta una apelación para obtener un reembolso, debemos responderle en un periodo de 60 días del calendario posteriores a la recepción de su apelación.
• Si nos solicita que le reembolsemos el costo de la atención médica que ya recibió y pagó, no puede solicitar una apelación acelerada. 

Si nuestra respuesta a su apelación es “no” y el servicio o artículo generalmente está cubierto por Medicare, enviaremos su caso de manera automática a la Entidad de Revisión Independiente. Si esto sucede, le enviaremos una carta para notificárselo.
• Si la IRE revierte nuestra decisión y determina que debemos pagarle, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor en un periodo de 30 días calendario. Si nuestra respuesta a su apelación es Sí en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviarle a usted o al proveedor el pago que nos solicitó en un periodo de 60 días calendario.
• Si la IRE Rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como “confirmación de la decisión.” También se denomina “rechazo de su apelación”.) La carta que reciba tendrá una explicación sobre los derechos de apelación adicionales que pueda tener. Puede apelar de nuevo sólo si el valor en dólares del servicio o artículo que desea alcanza un monto mínimo determinado. 

Si nuestra respuesta a su apelación es “no” y el servicio o artículo generalmente está cubierto por Medi-Cal, puede presentar una Apelación de Nivel 2 (consulte arriba).

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.

La información en esta página está vigente a partir del 29 de septiembre de 2017
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