Cómo Presentar una Queja

El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer una queja”. Una queja representa inconformidades relacionadas con:

  • Calidad de su atención médica
  • Respeto a su privacidad
  • Falta de respeto, servicio al cliente de mala calidad u otro tipo de conductas negativas.
  • Facilidades de acceso 
  • Tiempos de espera
  • Higiene
  • Información que obtiene de nuestro plan
  • Necesidad de un idioma determinado
  • Comunicación de nuestra parte
  • Plazos relacionados a nuestras decisiones de cobertura y apelaciones

Cómo interponer una queja con IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

1. Llámenos lo antes posible; comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. Usted debe presentar una queja dentro de los 60 días del evento o incidente, pero hay algunas excepciones.

Si usted no desea llamar (o si llamó y no se siente satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si usted presenta su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.

  • Puede utilizar nuestro "Formulario de Apelación y Quejas para Miembros". Este formulario puede encontrarlo en todas las oficinas de nuestros Doctores y proveedores de servicios, o podemos enviárselo por correo. Puede presentar una queja en línea. Puede entregar un formulario completo al proveedor del plan o enviarlo al domicilio que figura a continuación, este formulario es para IEHP DualChoice, así como otros programas de IEHP.

      IEHP DualChoice
      P.O. Box 1800
      Rancho Cucamonga, CA 91729-1800

Usted puede enviar el formulario vía fax al: 1-909-890-5877

  • Le enviaremos una carta en un lapso de 5 días, informándole que recibimos su queja. Trabajaremos en atender su queja y nos comunicaremos con usted o con su proveedor para obtener más información.
  • El proceso completo se resolverá en un lapso de 30 días. Le enviaremos una carta en la que le explicaremos nuestra decisión en dicho lapso.
  • La queja formal debe presentarse en un plazo de 60 días a partir del acontecimiento o incidente. Debemos evaluarla tan rápido como lo necesite su caso en función de su estado de salud, pero a más tardar 30 días después de recibirla. Podemos extender el plazo hasta por 14 días si usted solicita una prórroga o si justificamos la necesidad de obtener información adicional y la demora es en su beneficio.
  • Puede solicitar una queja acelerada, (urgente) o (rápida) si no está de acuerdo con: (a) nuestra decisión de no acelerar su solicitud para una determinación de la organización, redeterminación, reconsideración o determinación de cobertura; (b) nuestra decisión de extender el plazo para una apelación o determinación de la organización. Responderemos a su queja urgente en un plazo de 24 horas desde el momento en el que recibimos su solicitud.
  • Debido a que Medi-Cal cubre algunos de sus beneficios, también puede presentar una queja ante Medi-Cal. Para obtener ayuda sobre su queja o para quejarse sobre su plan de salud, puede llamar al Programa de Defensoría de Cal MediConnect (Cal MediConnect Ombuds Program). El Programa de Defensoría de Cal MediConnect puede responder a sus preguntas y ayudarle a entender lo que debe hacer para solucionar su problema. El Programa de Defensoría de Cal MediConnect no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Ellos pueden ayudarle a entender qué proceso utilizar. El número de teléfono del Programa de Defensoría de Cal MediConnect es 1-855-501-3077. Los servicios son gratuitos.

Ya sea que usted llame o escriba, debe comunicarse de inmediato a Servicios para Miembro de IEHP DualChoice. La queja debe ser presentada dentro de los 60 días del evento o incidente.

2. Analizaremos su queja y le responderemos.

  • Si es posible, lo haremos inmediatamente. Si nos llama para plantear una queja, quizá podamos darle una respuesta en la misma llamada. Si su enfermedad nos obliga a responder rápidamente, lo haremos.
  • La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora le beneficia a usted, o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días más (44 días en total) para responder su queja.
  • Si no estamos de acuerdo con la totalidad o con una parte de su queja, o bien no nos hacemos responsables del problema acerca del cual usted se está quejando, le informaremos al respecto. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para responder de esa manera. Debemos responder tanto si estamos o no de acuerdo.

Decisión Rápidas a una Queja
Si usted presenta una queja debido a que rechazamos su solicitud para una “decisión de cobertura acelerada” o "una apelación acelerada”, automáticamente le concederemos una queja “acelerada”. Si a usted le fue concedida la atención para una queja “rápida”, esto significa que le proporcionaremos una respuesta dentro de las 24 horas siguientes.

¿Quién puede presentar una queja formal?

Usted o una persona que usted designe pueden presentar una queja. La persona nombrada por usted será su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, doctor o a cualquier otra persona para que lo represente. Es posible que ya haya otras personas que estén autorizadas por los tribunales de justicia o de acuerdo con las leyes estatales para actuar en su nombre. Si desea que actúe en su representación alguna persona que no fue autorizada previamente por los tribunales de justicia o de acuerdo con las leyes estatales, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración por la cual se le da a esa persona el permiso legal para ser su representante. Para saber cómo puede nombrar a su representante, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice.

Cuando su queja es acerca de la calidad de la atención médica

Tiene dos opciones adicionales:

  • Puede presentarla ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención que recibió directamente ante esta organización (sin presentarla ante nuestro plan). Para encontrar el nombre, domicilio y número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos conjuntamente para resolverla.
  • O puede presentarla ante ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja acerca de la calidad de atención ante nuestro plan y también ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization).

Para obtener más información sobre Quejas consulte el Capítulo 9 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice.

Inconvenientes con la cobertura de beneficios de Medi-Cal

Si usted tiene Medi-Cal con IEHP y desea información sobre cómo proseguir las apelaciones y quejas relacionadas con los servicios que cubre Medi-Cal, por favor, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), TTY 1-800-718-4347, de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.

La información en esta página es vigente a partir del 29 de septiembre de 2017

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