Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD)

Los Centros para Medicare y Medical Services (CMS) han determinado que los siguientes servicios son necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Las determinaciones de cobertura nacional (National Coverage determinations, NCDs) se realizan a través de un proceso basado en la evidencia. A continuación indicamos una breve descripción de cada una de las determinaciones de cobertura nacional (NCD). Podrían existir requisitos o restricciones para los procedimientos mencionados a continuación.

Para obtener información detallada sobre cada NCD, incluyendo requisitos y restricciones, haga clic en el enlace localizado enseguida de cada NCD, o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-877-273-IEHP (4347), 8 a.m. — 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347.

1. Evaluación para detectar el Cáncer Cervical con la Prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH)
(En vigencia a partir del 9 de julio de 2015)
(Fecha de implementación: 7 de marzo de 2016.)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) emitieron una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) y llegaron a la conclusión de que la evidencia es suficiente para incorporar la evaluación para detectar el cáncer cervical con la prueba conjunta del Virus del Papiloma Humano (VPH) en condiciones específicas.

Qué está cubierto:

Vigente para reclamaciones con fecha de servicio del 9 de junio de 2015, o después de esa fecha, los CMS cubren la prueba del VPH una vez cada cinco años como un servicio preventivo para las miembros de Medicare que cumplan los requisitos que se mencionan más abajo.

Quién está cubierto:

La NCD cubre a las beneficiarias de Medicare que no tienen síntomas de entre 30 y 65 años.

Para obtener más información sobre la Evaluación para detectar el Cáncer Cervical con la prueba del VPH, haga clic aquí. Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.

2. Trasplante de Células Madre para el Tratamiento del Mieloma Múltiple, la Mielofibrosis, la Enfermedad de Células Falciformes y los Síndromes Mielodisplásicos
(En vigencia a partir del 27 de enero de 2016)
(Fecha de implementación: 3 de octubre de 2016).

El Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) emitió una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura para incluir el trasplante de células madre hematopoyéticas (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT) en condiciones específicas.

El HSCT alogénico es un procedimiento mediante el cual se obtiene y prepara una parte de la médula ósea o de las células madre de un donante sano para administrarlas a través de una infusión intravenosa y ayudar a restablecer la función del receptor.

Qué está cubierto:

En el caso de las reclamaciones con fecha de servicio del 27 de enero de 2016 o después de esa fecha, el CMS cubre el trasplante de células madre hematopoyéticas Alogénico (HSCT) para el tratamiento del Mieloma Múltiple, la Mielofibrosis y la Enfermedad de Células Falciformes siempre y cuando se proporcione en el contexto de un estudio clínico aprobado por Medicare que reúna los criterios específicos del paradigma de la Cobertura de Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED).

Quién está cubierto:

Los beneficiarios de Medicare con un diagnóstico de Mieloma Múltiple, Mielofibrosis o Enfermedad de Células Falciformes que además participen en un estudio clínico aprobado.

Para obtener más información sobre el Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas (HSCT) para el tratamiento del Mieloma Múltiple, la Mielofibrosis o la Enfermedad de Células Falciformes haga clic aquí. Dando un clic en este enlace usted abandonará el sitio web de IEHP DualChoice.

3. Cierre Percutáneo de la Orejuela Auricular Izquierda (LAAC)

(En vigencia a partir del: 8 de febrero de 2016)
(Fecha de implementación: 3 de octubre de 2016).

El Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) emitió una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura para incluir el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (percutaneous left atrial appendage closure, LAAC) en condiciones específicas.

El LAAC percutáneo es una estrategia para reducir el riesgo sufrir derrames cerebrales mediante el cierre de la orejuela auricular izquierda (LAA) en pacientes con fibrilación auricular no valvular (non-valvular atrial fibrillation, NVAF) usando un dispositivo implantado por vía percutánea.

Qué está cubierto:


En el caso de las reclamaciones con fecha de servicio del 8 de febrero de 2016 o después de esa fecha, el CMS cubre el LAAC percutáneo para el tratamiento de la NVAF conforme al paradigma de la Cobertura de Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED).

Quién está cubierto:

Los beneficiarios de Medicare con NVAF que además reúnan los siguientes criterios:
-Una puntuación CHADS2 superior o igual a 2, o una puntuación CHA2DS2-VASc superior o igual a 3.
-Una participación documentada y formal entre el paciente y un médico no intervencionista independiente utilizando una herramienta de decisiones basadas en la evidencia sobre la anticoagulación oral en pacientes con NVAF antes del LAAC.
-Ser apto para seguir un tratamiento con warfarina a corto plazo pero no considerarse apto para seguir un tratamiento con anticoagulantes orales a largo plazo de acuerdo con la conclusión a la que se llegó después del proceso de toma de decisiones compartidas.
-Estar bajo la atención de un equipo unido y multidisciplinario de profesionales médicos.

4. Examen de Detección de la Infección por el Virus de la Hepatitis B (HBV)

(Fecha de vigencia: 28 de septiembre de 2016)
(Fecha de implementación: 2 de octubre de 2017 – para diseño y codificación; 1 de enero de 2018 – para evaluación e implementación)      

De acuerdo con la recomendación del Grupo de Trabajo en Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han emitido una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que expande la cobertura para incluir el examen de detección de la infección por el HBV. Anteriormente, el examen de detección del HBV y la repetición de dicho examen sólo estaban cubiertos para mujeres embarazadas.

El Virus de la Hepatitis B (HBV) se trasmite mediante la exposición a líquidos corporales. Este virus ataca el hígado, lo que causa inflamación. Es posible que las personas infectadas presenten síntomas tales como náuseas, anorexia, fatiga, fiebre y dolor abdominal, o puede que no presenten síntomas. Una infección por HBV aguda podría avanzar y provocar complicaciones que ponen en peligro la vida.

El USPTF ha descubierto que el examen de detección del HBV permite una intervención temprana, lo que puede disminuir las posibilidades de contraer y transmitir la enfermedad y, mediante el tratamiento, mejorar los resultados intermedios para las personas infectadas.

Qué está cubierto:

Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 28 de septiembre de 2016, los CMS cubren el examen de detección de la infección por el HBV.

Quién está cubierto:

Los beneficiarios de Medicare que reúnen cualquiera de los siguientes criterios:

- Son considerados de alto riesgo por infección; o

- Son mujeres embarazadas.

Para obtener más información sobre los exámenes de detección del HBV, haga clic aquí.

5. Descompresión lumbar percutánea guiada por imágenes (Percutaneous Image-guided Lumbar Decompression, PILD) para la estenosis espinal lumbar (Lumbar Spinal Stenosis, LSS)

(Fecha de vigencia: 7 de diciembre de 2016)

(Fecha de implementación: 27 de junio de 2017)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han ampliado la Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) de la PILD para la LSS, ahora cubre a los beneficiarios inscritos en un estudio longitudinal prospectivo aprobado por los CMS. Anteriormente, la PILD para la LSS estaba cubierta para los beneficiarios inscritos únicamente en un estudio clínico comparativo, aleatorizado (randomized, controlled clinical trial, RCT) prospectivo aprobado por los CMS en virtud del paradigma de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED). A partir de ahora, la NCD cubrirá la PILD para la LSS tanto para los estudios RCT como para los estudios longitudinales.

La LSS es un estrechamiento del conducto raquídeo en la región lumbar. La PILD consiste en la descompresión posterior de la columna lumbar guiada por imágenes en forma indirecta, sin ninguna visualización directa de la zona de la cirugía. Mediante el procedimiento, se extrae una parte de la lámina para reducir la masa del ligamento amarillo, lo que básicamente permite ensanchar el conducto raquídeo en la zona afectada.

Qué está cubierto:

Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 7 de diciembre de 2016, Medicare cubrirá la PILD en virtud de la CED para los beneficiarios con LSS cuando se proporcione en un estudio clínico aprobado.

Quién está cubierto:

Beneficiarios de Medicare con LSS que estén participando en un estudio clínico aprobado.

Para obtener más información sobre los exámenes para realizar la PILD para la LSS, haga clic aquí.

6. Marcapasos sin cables 
(Fecha de vigencia: 18 de enero de 2017) 
(Fecha de implementación: 29 de agosto de 2017 para ediciones MAC locales; 2 de enero de 2018 para ediciones MCS compartidas)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han emitido una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) que amplía la cobertura para incluir marcapasos sin cables cuando los procedimientos se realizan en estudios de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (Coverage with Evidence Development, CED) aprobados por los CMS. 

Los marcapasos sin cables se colocan mediante un catéter en el corazón y funcionan parecido a otros marcapasos de tipo monocameral ventricular y transvenoso. El marcapasos sin cables elimina la necesidad de un bolsillo para el dispositivo y la inserción de un electrodo de estimulación, que son elementos integrales de los sistemas de marcapasos tradicionales. La eliminación de estos elementos suprime una importante fuente de complicaciones asociadas con los sistemas de marcapasos tradicionales, a la vez que brinda beneficios similares. Los marcapasos sin cables se colocan mediante un catéter en el corazón y funcionan parecido a otros marcapasos de tipo monocameral ventricular y transvenoso. Antes del 18 de enero de 2017, no había una determinación de cobertura nacional en vigencia.

Qué está cubierto:

Para los reclamos con fechas de servicio a partir del 18 de enero de 2017, Medicare cubrirá marcapasos sin cables en virtud de la CED cuando los procedimientos se realicen en estudios aprobados por los CMS.

Quién está cubierto:

Beneficiarios de Medicare que necesiten un marcapasos y estén participando en un estudio clínico aprobado.

Para obtener más información sobre los marcapasos sin cables, haga clic aquí.

7. Terapia con Oxígeno Hiperbárico o HBO (Sección C, Aplicación Tópica de Oxígeno) 
(Fecha de vigencia: 3 de abril de 2017) 
(Fecha de implementación: 18 de diciembre de 2017)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han revisado el Capítulo 1, Sección 20.29, Subsección C Aplicación Tópica de Oxígeno para eliminar la exclusión de este tratamiento. Se ha actualizado que las determinaciones de cobertura para proporcionar la Aplicación Tópica de Oxígeno para el tratamiento de heridas crónicas pueden ser realizadas por los Contratistas locales. 

Qué está cubierto:

Aplicación Tópica de Oxígeno para el Cuidado de Heridas Crónicas.

Quién está cubierto:

Es posible que los beneficiarios de Medicare tengan el servicio cubierto mediante una Determinación de Cobertura afirmativa.

Para obtener más información sobre Aplicaciones Tópicas de Oxígeno, haga clic aquí.

8. Terapia de Ejercicios Supervisada (SET) para la Enfermedad Arterial Periférica Sintomática (PAD)
(Fecha de vigencia: 25 de mayo de 2017)

(Fecha de implementación: 2 de julio de 2018)

CMS ha agregado al Capítulo 1 una nueva sección, la Sección 20.35, denominada “Terapia de Ejercicios Supervisada (SET) para la Enfermedad Arterial Periférica Sintomática (PAD)”. Se ha concluido que investigaciones de alta calidad demuestran la eficacia de la terapia SET por sobre otras opciones de tratamiento más invasivas, por lo que los beneficiarios que sufren Claudicación Intermitente (un síntoma común de la PAD) ahora tienen derecho a recibir un tratamiento inicial.

Qué está cubierto:

Los beneficiarios elegibles tienen derecho a recibir 36 sesiones durante un período de 12 semanas tras recibir una referencia del médico responsable del tratamiento de la enfermedad PAD.

El programa SET debe:

  • Consistir en sesiones de 30-60 minutos que incluyen un programa de entrenamiento y ejercicios terapéuticos para la enfermedad PAD;
  • Realizarse en una unidad para pacientes ambulatorios en un hospital o en un consultorio médico;
  • Estar a cargo de personal auxiliar calificado, para garantizar que los beneficios superen los daños, y capacitado para aplicar terapia de ejercicios para la enfermedad PAD; y,
  • Estar bajo la supervisión de un médico.

Quiénes están cubiertos:

Los beneficiarios de Medicare que hayan recibido un diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica Sintomática y que podrían beneficiarse con esta terapia.

Para obtener más información sobre la Terapia de Ejercicios Supervisada (SET) para la Enfermedad Arterial Periférica Sintomática (PAD), haga clic aquí.

IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen y no refiere una descripción completa de los beneficios. Podrían aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los copagos por medicamentos recetados podrían variar en base al nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Los beneficios y los copagos podrían cambiar a partir del 1 de enero de cada año. La Lista de Medicamentos Cubiertos y las redes de farmacias y de proveedores podrían cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de efectuar algún cambio que pudiera afectarle. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. 

9. Imágenes de Resonancia Magnética (MRI) 
(Fecha de vigencia: 10 de abril de 2017) 
(Fecha de Implementación: 10 de diciembre de 2018) 

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) han agregado una nueva sección, Sección 220.2, al Capítulo 1, Parte 4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare titulada Imágenes de Resonancia Magnética (Magnetic Resonance Imaging, MRI). De acuerdo con el etiquetado de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) en un entorno de MRI, se proporcionará cobertura para MRI a los beneficiarios en ciertas condiciones.

Qué está cubierto:

Con vigencia a partir del 10 de abril de 2018, se proporcionará cobertura para MRI cuando se use de acuerdo con el etiquetado de la FDA en un entorno de MRI. 

En el caso de que no exista un etiquetado de la FDA específico para el uso en un entorno de MRI, la cobertura solo se proporciona en condiciones específicas que incluyen lo siguiente:
Potencia del campo de MRI de 1.5 Tesla usando Modo de Funcionamiento Normal
El sistema de marcapasos implantado (Implanted Pacemaker, PM), desfibrilador cardioversor implantable (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (Cardiac Resynchronization Therapy Pacemaker, CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator, CRT-D) no tiene cables fracturados, epicárdicos ni suspendidos
El establecimiento ha implementado una lista de verificación específica

Quiénes están cubiertos:

Los beneficiarios de Medicare con un marcapasos implantado (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) y desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).

Para obtener más información sobre la Cobertura para MRI, haga clic aquí.

10. Desfibriladores Cardíacos Implantables (ICD)

(Fecha de vigencia: 15 de febrero de 2018)
(Fecha de Implementación: 26 de febrero de 2019)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) han actualizado el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare brindando criterios de cobertura adicional para Desfibriladores Cardíacos Implantables (Implantable Cardiac Defibrillators, ICD) para Taquiarritmias Ventriculares (Ventricular Tachyarrhythmias, VT).

Qué está cubierto:

Un ICD es un dispositivo electrónico para diagnosticar y tratar Taquiarritmias Ventriculares (VT) potencialmente mortales que ha demostrado una mejoría en las tasas de supervivencia y una reducción de muerte cardíaca para determinados pacientes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán los reclamos para las fechas de vigencia del servicio a partir del 15 de febrero de 2018.

Quiénes están cubiertos:

Los beneficiarios que cumplen con los criterios de cobertura, si se determina que son elegibles.

Se cubrirán los ICD para las siguientes indicaciones de pacientes:

  • Antecedentes personales de Taquiarritmias Ventriculares (VT) sostenidas o paro cardíaco debido a Fibrilación Ventricular (Ventricular Fibrillation, VF)
  • Infarto de Miocardio (Myocardial Infarction, MI) previo y Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) medida inferior o igual a 0.03
  • Cardiomiopatía grave, isquémica, dilatada sin antecedentes de VT sostenidas o paro cardíaco debido a VF, y padece insuficiencia cardíaca de Clase II o III según la New York Heart Association (NYHA) con una LVEF inferior o igual al 35%
  • Cardiomiopatía grave, no isquémica, dilatada sin antecedentes de paro cardíaco o VT sostenidas, insuficiencia cardíaca de Clase II o II según la NYHA, LVEF inferior o igual al 35%, y utilización de terapia médica óptima por un mínimo de tres (3) meses
  • Trastornos genéticos o familiares documentados con un alto riesgo de taquiarritmias potencialmente mortales, pero sin limitarse a síndrome del QT largo o cardiomiopatía hipertrófica
  • ICD existentes que requieren reemplazo debido a la vida útil de la batería, Indicador de Reemplazo Opcional (Elective Replacement Indicator, ERI) o malfuncionamiento

Por favor, consulte la sección 20.4 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) para conocer los criterios de cobertura adicional.

Para obtener más información sobre la Cobertura de ICD, haga clic aquí.

11. Secuencia de la Siguiente Generación (NGS)

(En vigencia a partir del: 16 de marzo de 2018)
(Fecha de implementación: 8 de marzo de 2019)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) actualizaron el Capítulo 1, Parte 2, Sección 90-160.26 del Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán los exámenes de diagnóstico de laboratorio que usen la Secuencia de la Siguiente Generación (Next Generation Sequencing, NGS) cuando se cumplan requisitos específicos. 

Qué está cubierto:

Efectivo para la fecha de servicio del 16 de marzo de 2018 o fechas posteriores, los exámenes de NGS podrían usarse para medir una o más variaciones genéticas como un examen de diagnóstico de laboratorio. Los CMS cubrirán estos exámenes de diagnóstico de laboratorio en ciertas condiciones, ya que la evidencia muestra que el uso de NGS en los pacientes con cáncer podría mejorar los resultados de salud. 

Quién está cubierto:

Beneficiarios con historial repetido de cáncer, o cáncer reincidente, resistente o metastásico, o en estados avanzados III o IV, si el beneficiario no se ha realizado exámenes previamente con el mismo examen de NGS para el mismo diagnóstico o repetido los exámenes cuando el proveedor del tratamiendo ha dado un nuevo diagnóstico primario de cáncer, además de la decisión de tratamiento adicional. 

El examen debe ser ordenado por el proveedor del tratamiendo médico y debe realizarse en un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA), además de cumplir los requisitos descritos:

  • Se debe tener la aprobación/autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food & Drug Administration, FDA) junto con un diagnóstico in vitro;
  • Se debe tener la aprobación o autorización de la FDA para usarse a fin de tratar el cáncer del paciente; y
  • Se deben proporcionar los resultados al proveedor del tratamiendo médico para el control del paciente mediante una plantilla de informe que especifique las opciones de tratamiento.

Los contratistas administrativos de Medicare también pueden determinar la cobertura de los exámenes de laboratorio NGS para pacientes con cáncer solo cuando el examen se realiza en un laboratorio certificado por las CLIA y lo ordena el proveedor del tratamiendo médico, y si el paciente cumple las siguientes condiciones:

  • El cáncer es repetido, reincidente, resistente o metastásico, o está en estado avanzado III o IV;
  • No se ha realizado exámenes previamente con el mismo examen de NGS para el mismo diagnóstico primario de cáncer o repetido los exámenes usando el mismo examen de NGS solo cuando el proveedor del tratamiendo médico ha dado un nuevo diagnóstico primario de cáncer; y
  • Decidió buscar tratamiento adicional para el cáncer.

Para obtener más información sobre la cobertura de NGS haga clic aquí.     

La información en esta página es vigente a partir del 14 de diciembre 2018
H5355_CMC_18_1150737 Accepted